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冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中難處理的病變類型，操作技術(shù)復(fù)雜，分叉病變占PCI術(shù)總量的15%左右。分支單純球囊擴(kuò)張，對分支血管開口無明顯狹窄的病變療效較好[1-2]。但對分支血管口較大(直徑≥2.5 mm)，且口部有明顯狹窄的病變類型不能達(dá)到有效的治療目的。近年來，隨著多種分支病變介入技術(shù)及藥物洗脫支架(DES)應(yīng)用，分支血管開口較大且嚴(yán)重狹窄病變的再狹窄率明顯改善。

Burzotta等[3]報(bào)道球囊預(yù)埋保護(hù)技術(shù)，并將該技術(shù)用于20例真分叉病變中，其中11例為無保護(hù)左主干；1例病人因邊支閉塞出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而擴(kuò)張預(yù)埋球囊恢復(fù)邊支血流，并最終實(shí)現(xiàn)對吻擴(kuò)張，安全完成手術(shù)。本研究觀察拘禁球囊技術(shù)(JBT)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床療效。

1　資料與方法

1.1研究對象56例病人均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果證實(shí)存在真性分叉病變，男41例，女15例；年齡35歲～78歲(59歲±12歲)；糖尿病21例，高血壓病26例，高脂血癥32例；吸煙29例；穩(wěn)定型心絞痛11例，不穩(wěn)定型心絞痛32例；急性ST段抬高型心肌梗死6例，非ST段抬高型心肌梗死7例。真性病變是指冠狀動(dòng)脈病變同時(shí)累及主干及分支，且病變均導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%，符合Lefevre分類法，均為TypeⅠ[4]，且分叉血管直徑均≥2.5 mm。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前及術(shù)后準(zhǔn)備術(shù)前服用阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg，阿托伐他汀每日40 mg口服，至少5 d，并同時(shí)給予低分子肝素皮下注射。術(shù)后即拔出橈動(dòng)脈鞘，終身服用阿司匹林每日100 mg，并連續(xù)服用至少12個(gè)月氯吡格雷每日75 mg，囑病人控制危險(xiǎn)因素，血壓、血糖、血脂。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用定量冠狀動(dòng)脈造影分析測量冠狀動(dòng)脈參考血管直徑和病變血管節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)(quantitative coronary angiography，QCA)。

1.2.3PCI術(shù)式術(shù)前常規(guī)根據(jù)病人體重經(jīng)橈動(dòng)脈鞘推注普通肝素5 000 U～10 000 U，采用主支支架，邊支預(yù)埋球囊技術(shù)，選擇西羅莫司洗脫支架。分叉病變所在的冠狀動(dòng)脈主支及分支分別植入指引導(dǎo)絲，根據(jù)主干病變情況進(jìn)行或不進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張后，沿主干導(dǎo)絲送入支架，再沿邊支導(dǎo)絲送入球囊，并保證球囊近端Mark位于主支支架近端，即所謂“淺埋”，釋放主支支架，“jail”球囊，如邊支出現(xiàn)閉塞或嚴(yán)重受累，則將后擴(kuò)張送入主干，擴(kuò)張邊支球囊，打開閉塞邊支。主干支架出現(xiàn)變形，Rewire邊支，主干內(nèi)后擴(kuò)囊對于主干支架進(jìn)行后擴(kuò)張，主干支架形狀得到矯正后完成對吻擴(kuò)張，如未出現(xiàn)邊支明顯受累，可在主干支架釋放后，直接撤出預(yù)埋球囊。

1.2.4介入治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)支架植入術(shù)后病變血管殘余狹窄<20%，急性心肌梗死冠狀的脈內(nèi)溶栓后冠狀動(dòng)脈血流分級Ⅲ級，且無不良事件(心肌梗死、死亡、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))等情況發(fā)生。

1.3隨訪病人出院后均進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄用藥情況、嚴(yán)重主要心血管事件(MACE)，包括急性心梗、急性冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、靶血管血運(yùn)重建及死亡。要求病人12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈血管及支架情況。

2　結(jié)　果

2.1冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)治療情況56例均應(yīng)用JBT技術(shù)完成PCI術(shù)，前降支及對角支分叉病變32例，回旋支與鈍圓支分叉病變13例，右冠及其分叉病變11例。植入DES103枚，置入支架長度：23.43 mm±4.39 mm；直徑：2.95 mm±0.62 mm；支架釋放壓力：13.68 atm±3.96 atm。完成血運(yùn)重建51例，部分血運(yùn)重建5例；2例病人邊支球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)邊支近端夾層表現(xiàn)，植入支架后復(fù)查造影未見夾層、血栓及殘余狹窄表現(xiàn)。所有病人在住院期間均無急性心血管事件。

2.2隨訪結(jié)果56例病人平均隨訪12個(gè)月，隨訪期間1例因術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)心絞痛，經(jīng)造影證實(shí)支架內(nèi)再狹窄，行靶血管血運(yùn)重建；7例(13.0%)完成復(fù)查造影，未見原支架及邊支再狹窄。

3　討　論

冠狀動(dòng)脈分叉病變是PCI術(shù)中的復(fù)雜、疑難問題，成功率低、術(shù)后再狹窄率高及術(shù)者曝光時(shí)間長是其常見問題，是介入醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)[5]。目前冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療策略以雙導(dǎo)絲技術(shù)為基礎(chǔ)，將導(dǎo)絲分別植入病變血管的主支及分支是治療的首要步驟。目前采用較多是分支鋼絲保護(hù)技術(shù)，即“Jailed導(dǎo)絲”技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)：①分支內(nèi)的導(dǎo)絲改變主干和分支的角度，便于將主干內(nèi)的導(dǎo)絲調(diào)整入分支血管內(nèi)；②釋放主干支架后，分支血管仍保證通暢，大部分情況下分支血管可保證足夠的前向血流，即使分支血管閉塞，也可沿原分支血管內(nèi)保護(hù)導(dǎo)絲走形而確認(rèn)分支開口再次開通。但該技術(shù)同樣存在缺陷：導(dǎo)絲斷裂，指引導(dǎo)管深坐并損傷血管及分支導(dǎo)絲前向過遠(yuǎn)造成的損傷。而JBT技術(shù)可保證“Jailed導(dǎo)絲”優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)上克服其不足之處。

Culotte術(shù)式是在20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，可完全覆蓋分叉部位病變，但Chevalier等[6]應(yīng)用Culotte術(shù)式進(jìn)行金屬裸支架植入結(jié)果顯示成功率可達(dá)94%，但6個(gè)月靶血管再血管化治療率為42%，而再狹窄率高達(dá)56%。隨著藥物涂層支架的應(yīng)用，Hoye等[7]報(bào)道23例Culotte術(shù)式應(yīng)用DES治療24處冠脈病變病人，隨訪8個(gè)月，無支架內(nèi)血栓、無MACE發(fā)生，主支和邊支再狹窄率分別為18.8%和12.5%。

本研究選擇應(yīng)用Culotte術(shù)式結(jié)合JBT技術(shù)處理分叉病變，為分叉病變的介入治療提供一種安全可行的方法，且邊支球囊均能順利撤出，若發(fā)生嚴(yán)重鈣化且彎曲的病變，建議使用新球囊預(yù)埋以保證手術(shù)安全順利進(jìn)行，回撤邊支球囊時(shí)，在主干支架內(nèi)應(yīng)用后擴(kuò)囊低壓擴(kuò)張技術(shù)避免指引導(dǎo)管深插損傷血管情況發(fā)生。

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