葉志方 葉一 蔣國強

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），為骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥，并且是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一。人工髖、膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險較高，國內(nèi)外學(xué)者對此有了普遍的認(rèn)識，已采取了不同的方式來預(yù)防[1]。脊柱手術(shù)后也有一定VTE發(fā)生的風(fēng)險，但目前對于脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防的報道較少。近年來，隨著脊柱外科領(lǐng)域新技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜性及困難性手術(shù)的增加，手術(shù)創(chuàng)傷加大，特別是老齡患者增多，使得脊柱手術(shù)后VTE發(fā)生的風(fēng)險明顯增加，現(xiàn)在越來越多的脊柱外科醫(yī)師開始重視脊柱圍術(shù)期VTE的預(yù)防。但是，目前國內(nèi)外對于脊柱外科尚無公認(rèn)的VTE預(yù)防指南，對于脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防策略的選擇仍然存在較大爭議[2-4]。本文對脊柱手術(shù)后VTE的流行病學(xué)、危險因素、預(yù)防措施及策略作一綜述。

1 流行病學(xué)

由于受患者個體特征、手術(shù)方法、預(yù)防措施及VTE篩查方法的影響，國內(nèi)外文獻對脊柱手術(shù)后VTE發(fā)生率的報道各不相同。Glotzbecker等[5]對25篇文獻進行系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)后DVT總體發(fā)生率為2.1%，PTE總體發(fā)生率為0.3%，而不同診斷方法的DVT發(fā)生率各不相同：臨床組為1.0%，超聲組為3.7%，靜脈造影組為12.3%。Kim等[6]報道單純脊柱后路手術(shù)后PTE發(fā)生率為1.6%（1/63），而前后聯(lián)合入路手術(shù)后為7.5%（5/66）。Gephart等[7]報道了430 081例脊柱融合手術(shù)患者VTE總體發(fā)生率為0.40%（頸椎組0.22%，胸/胸腰椎組1.90%，腰/腰骶椎組0.49%，再融合組0.64%，其他0.84%）。Hohl等[8]報道了脊柱手術(shù)后患者VTE發(fā)生率為1.50%，其中DVT發(fā)生率為0.66%，PTE發(fā)生率為0.88%。Schairer等[9]對357 926例行單純減壓或融合的脊柱手術(shù)患者進行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)：（1）總體VTE發(fā)生率為1.37%，其中DVT和PTE發(fā)生率分別為1.07%和0.45%；（2）減壓患者中VTE發(fā)生率為0.92%，頸椎、胸椎、腰椎融合患者VTE發(fā)生率分別為1.10%、4.54%、1.74%；（3）不同節(jié)段融合患者VTE發(fā)生率如下：2～3節(jié)段 1.29%，4～8節(jié)段 3.05%，9及以上節(jié)段 2.80%；（4）出院90d后的VTE發(fā)生率要大于入院時，且創(chuàng)傷、腫瘤、感染患者VTE發(fā)生率明顯增高。Yoshioka等[10]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路減壓組、頸椎融合固定組，胸椎融合固定組、腰椎后路減壓組和腰椎融合固定組VTE發(fā)生率分別為 2.8%、3.4%、10.8%、12.5%和 10.1%。Wang等[11]報道了30d內(nèi)脊柱術(shù)后VTE總體發(fā)生率為1.1%，其中急診手術(shù)為4.2%，擇期手術(shù)為0.6%。Rojas-Tomba等[12]報道了1 092例脊柱大手術(shù)后無物理及化學(xué)預(yù)防措施的患者VTE發(fā)生率為0.54%（6/1 092），其中DVT發(fā)生率為0.27%（3/1 092），PTE發(fā)生率為 0.27%（3/1 092）；其中死亡 1例。

國內(nèi)關(guān)于脊柱手術(shù)后VTE發(fā)生率的報道較少。王圣林等[13]回顧性分析了10 993例脊柱手術(shù)后患者PTE發(fā)生率約為0.1%（11/10 993），此11例中死亡5例，病死率高達45.5%。分析原因可能與醫(yī)生重視不夠及診斷方法不足等因素有關(guān)。于崢嶸等[14]報道未經(jīng)藥物抗凝預(yù)防的62例患者中有2例并發(fā)了VTE，發(fā)生率為3.2%，其中1例無癥狀，另1例因急性肺栓塞致死。

2 危險因素

Virchow在1856年首次描述VTE，并提出血栓形成基本因素即Virchow三聯(lián)征：（1）血流淤滯；（2）血管壁損傷；（3）血液高凝狀態(tài)。在脊柱外科領(lǐng)域，重大創(chuàng)傷和脊髓損傷后激活了發(fā)生VTE的三要素，因此并發(fā)VTE的風(fēng)險極高，而擇期脊柱手術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險相對較低，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。擇期脊柱手術(shù)后發(fā)生VTE可能的危險因素包括：高齡、既往VTE病史、前后路聯(lián)合手術(shù)、多節(jié)段手術(shù)、惡性腫瘤、存在神經(jīng)損害、手術(shù)時間長、出血多及輸血、手術(shù)前后活動的減少等[2，4，6]。于崢嶸等[14]認(rèn)為脊柱手術(shù)后VTE的發(fā)生有其獨特原因：（1）脊柱手術(shù)中俯臥位增加腹壓，術(shù)中刺激植物神經(jīng)導(dǎo)致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩；（2）前入路手術(shù)中牽拉胸腹腔大血管，導(dǎo)致血管壁損傷；（3）手術(shù)造成血液成分改變。脊柱手術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險取決于不同的危險因素，危險因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險就越大。Schoenfeld等[15]認(rèn)為 BMI≥40kg/m2，年齡≥80歲，手術(shù)時間長于261min，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≥3級為DVT發(fā)生的重要獨立預(yù)測因子。Yoshioka等[10]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)女性、高齡、脊髓水平和神經(jīng)功能缺陷都是VTE發(fā)生的高危因素。Wang等[11]報道術(shù)后尿道感染和肌酐水平＞2.0mg/dl可以被確定為陽性預(yù)測因子；急診手術(shù)中，輸血、手術(shù)失血＞2.0L、深部手術(shù)部位感染是術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因子；而擇期手術(shù)中，冠心病和心房顫動與DVT的風(fēng)險增加相關(guān)。Wei等[16]研究發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前血漿高D-二聚體水平和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對于后路減壓椎間植骨融合術(shù)后患者的DVT發(fā)生率具有重要的影響。

3 預(yù)防措施

脊柱手術(shù)后VTE的預(yù)防措施主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防和下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）。

3.1 基本預(yù)防措施 （1）手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷；（2）注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉；（3）圍術(shù)期適度補液，避免血液濃縮[17-18]。

3.2 物理預(yù)防措施 主要包括彈力襪（compression stockings，CS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression device，IPCD）、足底靜脈泵等。物理預(yù)防利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，且不增加PTE發(fā)生率[19]。物理預(yù)防是有高危出血風(fēng)險患者的首選預(yù)防措施，也可與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效[1-2]。Ferree等[20]報道腰椎后路手術(shù)后使用IPCD+CS預(yù)防的患者DVT發(fā)生率為0.0%（0/111），而單獨使用CS預(yù)防的患者DVT發(fā)生率為5.4%（4/74），可見IPCD可減少DVT發(fā)生率。Glotzbecker等[5]認(rèn)為IPCD+CS預(yù)防應(yīng)作為大部分擇期脊柱手術(shù)患者的首選VTE預(yù)防方法。

3.3 藥物預(yù)防措施 藥物預(yù)防主要包括低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）、Xa因子抑制劑（阿哌沙班、利伐沙班等）、維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）、低劑量普通肝素（low-dose unfractionated heparin，LDUH）、阿司匹林等。藥物抗凝能明顯降低脊柱手術(shù)后VTE的發(fā)生風(fēng)險，但同時有增加出血的風(fēng)險，目前仍缺乏詳細的關(guān)于藥物預(yù)防的效益與風(fēng)險評估的研究[2，5，21]。LMWH 起效快，有長期臨床應(yīng)用經(jīng)驗，可以明顯降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險[22]，但其為注射給藥，具有引發(fā)血小板減少癥的風(fēng)險。阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少。阿哌沙班和利伐沙班的預(yù)防效果均優(yōu)于LMWH，而阿哌沙班還具有不增加出血風(fēng)險的優(yōu)點[2]。羅科鋒等[23]對3組患者（少量失血組72例、中等失血組247例、大量失血組39例）在行腰椎后路減壓固定術(shù)后12、24、36h分別應(yīng)用LMWH（0.3ml/次，1次/d，皮下注射，連續(xù)7d）研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12h初次應(yīng)用LMWH，VTE發(fā)生率下降，但出血性事件發(fā)生率未見明顯升高；吸煙、高血壓、糖尿病均可增加術(shù)后VTE發(fā)生率。Rokito等[24]對329例行脊柱重建手術(shù)的患者進行VTE預(yù)防的研究，其中110例患者按預(yù)防措施不同隨機分成3組，VKA+CS組35例，CS組42例，CS+IPCD組33例，手術(shù)后第5～7天進行多普勒掃描均未發(fā)現(xiàn)DVT；另外219例非隨機組的患者接受CS或CS+IPCD預(yù)防VTE，其中1例患者發(fā)生了DVT。Smith等[25]對229例脊柱腫瘤手術(shù)患者使用LMWH+CS+IPCD預(yù)防VTE，所有患者均未發(fā)生DVT，但有1例患者發(fā)生PTE。Platzer等[26]的研究中945例脊柱創(chuàng)傷手術(shù)患者接受藥物預(yù)防VTE，其中792例接受LMWH預(yù)防，另153例接受LMWH+CS預(yù)防，結(jié)果DVT和PTE發(fā)生率分別為1.8%和1.0%。Cheng等[21]報道脊柱手術(shù)后抗凝藥物引起的出血并發(fā)癥比較少見，大出血發(fā)生率為0.83%，硬膜外血腫發(fā)生率為0.40%。Strom等[27]回顧性分析了術(shù)后24～36h給予LMWH的行多節(jié)段椎板減壓或椎板減壓加融合的患者，所有患者術(shù)后均無明顯出血并發(fā)癥發(fā)生。Kim等[28]對206例脊柱創(chuàng)傷性骨折后行脊柱開放內(nèi)固定的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，骨折發(fā)生后48h內(nèi)的VTE發(fā)生率為2.1%，骨折發(fā)生48h后的VTE發(fā)生率為7.6%，并認(rèn)為創(chuàng)傷性脊柱骨折后行內(nèi)固定手術(shù)的患者在48h內(nèi)應(yīng)用藥物抗VTE治療是安全的，且不增加出血的風(fēng)險或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Du等[29]研究證明利伐沙班在抗凝治療中與那曲肝素有類似的預(yù)防效果，且不增加術(shù)后出血風(fēng)險。LMWH仍然是目前最經(jīng)典、應(yīng)用最廣泛的脊柱術(shù)后預(yù)防PTE藥物，臨床效果確切。而新一代預(yù)防PTE的藥物如阿哌沙班等的臨床研究也取得了良好的效果，多項權(quán)威指南已將其作為推薦用藥[1-2]，但因其費用高等原因，現(xiàn)在并未普及。

3.4 IVCF 對于伴有VTE高風(fēng)險的脊柱手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用IVCF預(yù)防PTE一直存在爭議[2]。雖然大部分學(xué)者認(rèn)同IVCF預(yù)防可降低PTE的發(fā)生，但他們也認(rèn)為IVCF相關(guān)的并發(fā)癥及醫(yī)療費用所帶來的不良后果甚至大于PTE預(yù)防所獲得的效益。近年來，隨著可回收濾器在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得脊柱外科醫(yī)師重新審視IVCF在重大脊柱手術(shù)中預(yù)防PTE的作用。McClendon等[30]回顧性分析了在重大脊柱重建術(shù)前應(yīng)用IVCF預(yù)防PTE的219例患者，經(jīng)過長達8年的隨訪，結(jié)果顯示術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IVCF明顯降低了PTE發(fā)生率，且可回收濾器組VTE發(fā)生率明顯低于普通濾器組，其認(rèn)為脊柱重建手術(shù)前應(yīng)用IVCF預(yù)防PE是有效和安全的，可回收濾器基本上取代了普通濾器作為預(yù)防PTE的首選。而當(dāng)急性血栓性肺動脈栓塞發(fā)生時，存在置入IVCF的指征，可預(yù)防再次肺栓塞的發(fā)生[31]。

4 預(yù)防策略

4.1 擇期脊柱手術(shù) 擇期脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防的前瞻性研究較少。大部分學(xué)者認(rèn)為擇期脊柱手術(shù)的VTE發(fā)生率較低，物理預(yù)防是大部分擇期脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防的首選，只有在患者伴有血栓形成的高危險因素時，才考慮藥物抗凝預(yù)防[14，32]。孫志堅等[33]研究證實了對VTE風(fēng)險分級為高風(fēng)險或極高風(fēng)險的腰椎手術(shù)患者在術(shù)后6h開始使用LMWH預(yù)防VTE是安全有效的。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）-9指南[2]指出對于VTE發(fā)生風(fēng)險較低的患者，建議使用物理預(yù)防（傾向于用IPCD），優(yōu)于不預(yù)防或藥物預(yù)防；對于VTE發(fā)生風(fēng)險高的患者，一旦證實充分止血和出血風(fēng)險降低時，建議使用藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防[2]。同樣，北美脊柱協(xié)會[34]關(guān)于脊柱手術(shù)后抗栓治療的循證臨床指南推薦：（1）在手術(shù)前或手術(shù)時就開始使用下肢機械加壓裝置預(yù)防，直到患者完全恢復(fù)活動為止；（2）常見的后路擇期脊柱手術(shù)不需要藥物預(yù)防，而手術(shù)時間較長且復(fù)雜的前路或前后聯(lián)合入路手術(shù)需考慮藥物預(yù)防；（3）伴有血栓形成高危險因素（創(chuàng)傷、癱瘓、惡性腫瘤、高凝狀態(tài)等）的患者需考慮藥物預(yù)防；（4）在進行藥物預(yù)防時，需密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)。另外需要注意的是，確定DVT形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益。值得注意的是，骨科大手術(shù)圍術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進行；而骨科大手術(shù)后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8h[1，35]，故越早進行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險也越高。再者，骨科大手術(shù)后凝血物質(zhì)活性增加持續(xù)至少35d，因此對于患者抗凝藥物應(yīng)用時限的選擇，ACCP-9指南[2]建議出院患者延長血栓預(yù)防時間至術(shù)后 35d，而不僅是 10～14d[2]。

4.2 急性脊髓損傷 大量隨機對照研究及發(fā)表的臨床指南推薦對急性脊髓損傷患者進行藥物抗凝預(yù)防血栓[2，5，36]。Ploumis 等[36]一項關(guān)于急性脊髓損傷血栓預(yù)防的循證分析得出的結(jié)論：LMWH比普通肝素能更有效預(yù)防急性脊髓損傷患者DVT的發(fā)生，且出血并發(fā)癥少；而口服VKA能有效預(yù)防PTE的發(fā)生。Piran等[37]通過對151例急性脊髓損傷患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其90d內(nèi)VTE發(fā)生率高達11.0%，男性、高齡及合并其他部位損傷是其重要的危險因素，給予低劑量LMWH治療的患者與給予加強劑量LMWH的患者VTE發(fā)生率比較無明顯差異。ACCP-9指南[2]推薦的急性脊髓損傷后VTE的預(yù)防指南：（1）對不伴有藥物抗凝或物理預(yù)防的禁忌的患者，建議物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；（2）對伴有LDUH和LMWH使用禁忌的患者，建議使用物理預(yù)防（傾向于用IPCD），優(yōu)于不預(yù)防。當(dāng)出血風(fēng)險降低或肝素禁忌解除后，建議加用藥物預(yù)防（LDUH或LMWH）；（3）不建議使用IVCF預(yù)防[2]。

綜上所述，雖然脊柱手術(shù)后VTE發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，因此，應(yīng)務(wù)必重視脊柱手術(shù)后VTE的預(yù)防。近年來，國內(nèi)外學(xué)者側(cè)重脊柱手術(shù)VTE危險因素及預(yù)防方法的研究，注重VTE預(yù)防有效性的同時，亦考慮到安全性。未來的研究趨勢在于量化評估脊柱手術(shù)VTE風(fēng)險，制定個體化分級預(yù)防方案，以便進一步降低VTE發(fā)生率。