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中風是以猝然昏倒、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征?，F(xiàn)代醫(yī)學分為腦出血和腦缺血，腦組織嚴重受損，臨床表現(xiàn)有一定局限性神經(jīng)癥狀。中風病急性期的主要病機為竅閉神昏，此時治以醒腦開竅為佳。開竅藥(麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲、牛黃)具有開竅醒神的功效，主要用于閉證神昏的藥物，為搶救多種危重疾病之佳品。開竅劑(蘇合香丸、安宮牛黃丸)由芳香開竅藥物為主組成，具有通關開竅，啟閉醒神作用，能使昏迷病人蘇醒，可以廣泛使用于竅閉神昏病人。醒腦開竅注射劑(醒腦靜注射液、清開靈注射液)是由古方“安宮牛黃丸”研制而成的復方注射劑，具有開竅醒腦、鎮(zhèn)驚止痛、清熱解毒、安神定志、涼血行氣功效。該類醒腦開竅藥在臨床治療中風病療效確切，效果顯著，近年來有關實驗研究作用機制取得較大的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 對血腦屏障(blood brain barrier，BBB)的影響

血腦屏障是由腦內的毛細血管內皮細胞、周細胞和星形膠質細胞相互作用組成，是保持大腦內環(huán)境穩(wěn)定的重要結構基礎和生理機制，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)和血液的分界面[1-3]。趙庭鑒等[4]研究發(fā)現(xiàn)在正常腦組織中麝香酮與冰片聯(lián)合使用可增加血腦屏障的通透性，促進神經(jīng)生長因子透過血腦屏障，可以使神經(jīng)生長因子的應用效果和范圍增加。汪宏錦等[5]在冰片對血腦屏障通透性的雙向調節(jié)作用影響因素及機制探討中，發(fā)現(xiàn)冰片單獨使用可以增加生理性血腦屏障通透性，對病理性血腦屏障能降低其通透性，冰片還可以增加其他藥物進入CNS的濃度。丁潔等[6]實驗研究中發(fā)現(xiàn)，蘇合香可顯著增加伊文思藍(evansblue，EB)在皮層、海馬和下丘腦區(qū)域分布，安息香組可顯著提高EB在皮層、下丘腦和紋狀體區(qū)域的分布，二者對血腦屏障都有區(qū)域性開放作用。倪彩霞等[7]研究發(fā)現(xiàn)，安息香全藥組具有雙向作用，提高正常小鼠BBB的通透性、降低病理狀態(tài)下BBB的通透性、保護腦組織。肖一鑫等[8]在研究石菖蒲煎劑對不同時長急性腦缺血再灌注大鼠BBB保護效應中證明，石菖蒲煎劑對血腦屏障有保護作用，能改善其通透性，降低缺血再灌注損傷。趙亞群等[9]研究發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸可促進十一氫巰基十二硼化鈉(BSH)透過血腦屏障進入腦組織，同甘露醇相比安宮牛黃丸方劑療效更持久。高永紅等[10-11]研究發(fā)現(xiàn)清開靈注射液在缺氧損傷中，通過調控肌球蛋白輕鏈激酶(myosin light chain kinase，MLCK)和緊密連接蛋白claudin-5表達，降低血腦屏障的通透性而起到保護作用。鐘志越等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血再灌注損傷后48 h和72 h，醒腦靜注射液能上調血腦屏障緊密連接蛋白1(ZO-1)的表達，保護BBB，減輕腦組織中EB的含量。

醒腦開竅類藥對BBB有著雙向調節(jié)作用，在生理狀態(tài)下可以誘導其生理性開放、增加藥物進入腦組織內的濃度，在病理狀態(tài)下還可以抑制病理性開放，對其結構具有一定的保護作用。

2 抗氧化作用

正常情況下，人體對氧自由基損傷具有一定的防御能力，但是當腦組織持續(xù)缺血缺氧時，產(chǎn)生大量的活性氧(ROS)，ROS破壞細胞內穩(wěn)態(tài)，導致氧化應激和線粒體功能障礙造成細胞損傷以致死亡[13]。孫蓉等[14]研究發(fā)現(xiàn)麝香酮能增加完全性腦缺血再灌注大鼠模型腦組織超氧化物歧化酶(SOD)含量，減輕腦組織氧化應激損傷。研究發(fā)現(xiàn)，冰片與丹參合用可降低丙二醛(MDA)水平，增加超氧化物歧化酶含量以及細胞核蛋白表達水平，且效果優(yōu)于單用丹參；冰片可減輕細胞內活性氧(ROS)和誘導型一氧化氮合酶(iNOS)/NO通路，抑制炎癥因子的釋放，保護大腦神經(jīng)細胞[15-16]。鄭英等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與空白組相比，石菖蒲可顯著增加小鼠血中谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)活性與過氧化氫酶(CAT)活性，具有明顯的抗氧化作用。董世芬等[18]研究表明安宮牛黃丸可顯著降低乳酸脫氫酶(LDH)和丙二醛含量，并升高超氧化物歧化酶活力和谷胱甘肽(GSH)含量，改善氧化應激損傷，而對實驗中大鼠腦缺血有保護作用。高永紅等[19]實驗研究發(fā)現(xiàn)，缺氧再復氧損傷后，清開靈注射液可降低小膠質細胞gp91phox的表達，從而減少腦組織內活性氧的產(chǎn)生而抑制腦缺血損傷后的氧化應激反應。馬斌等[20]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液可提高腦組織中超氧化物歧化酶、GSH-PX活性，降低腦組織MDA活性，減輕氧自由基損傷。

3 對細胞凋亡的影響

細胞凋亡又稱程序性死亡(programmed cell death， PCD)，自然情況下是生理性死亡，但中風之后腦組織缺血缺氧可誘發(fā)神經(jīng)細胞過度凋亡，加重腦損傷。方永奇等[21]研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲組分 (β-細辛醚、含油水提液、揮發(fā)油)能不同程度抑制大鼠腦皮質和海馬神經(jīng)細胞Bax基因表達，從而抑制缺血再灌注損傷大鼠神經(jīng)細胞凋亡的作用。徐曉琳[22]研究發(fā)現(xiàn)，牛黃有效成分(?；切苋パ跄懰?和清開靈注射液均可抑制大鼠腦缺血再灌注損傷，降低實驗大鼠海馬皮層中內質網(wǎng)應激相關抗體(CHOP、caspase-12)的表達，顯著抑制細胞凋亡的發(fā)生，起到保護腦損傷的作用。王國驊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸可能通過上調腦缺血后神經(jīng)細胞內磷酸化的表達，而抑制神經(jīng)細胞凋亡的發(fā)生，減輕缺血引起的腦組織損傷。另外實驗研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜注射液通過增加P-AKT的表達以及抑制3-半胱天冬酶的激活緩解細胞凋亡，表現(xiàn)出良好的干預作用[24-25]。

4 減輕炎癥反應

中風后腦組織存在劇烈的炎癥反應，研究表明，基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)均與炎癥反應有關[26]。倪彩霞[7]發(fā)現(xiàn)冰片可降低缺血側腦組織血管內皮生長因子(VEGF)含量，麝香則有降低VEGF與MMP-9含量的趨勢。王斌等[27]通過將麝香、冰片分別灌胃的方法發(fā)現(xiàn)，麝香、冰片均能提高實驗大鼠神經(jīng)功能缺損評分，降低大鼠腦組織勻漿環(huán)氧合酶(COX-2)和5-脂氧合酶(5-LOX)活性，抑制腦海馬組織半胱氨酰白三烯CysLT2蛋白表達，減輕大鼠腦缺血-再灌注急性期炎性損傷。文靜等[28]研究發(fā)現(xiàn)，蘇合香可升高模型大鼠血清VEGF的含量，降低TNF-α的含量，減輕模型大鼠血清炎癥因子反應，減緩腦缺血損傷。顏俊文等[29]研究顯示，安宮牛黃丸可抑制腦組織中炎癥因子白介素-1β(IL-1β)、TNF-α和iNOS mRNA的表達，起到腦保護作用。冉會敏等[30]在新清開靈注射液干預大鼠腦出血血腫周圍腦水腫的作用途徑研究中發(fā)現(xiàn)，其減輕腦水腫作用機制與抑制炎癥反應、提高SOD活性、降低MMP-9、基質金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)表達有關。鄭明華等[31]研究表明醒腦靜注射液能夠減少腦出血大鼠血腫周圍Toll樣受體4(TLR4)、IL-1β和TNF-α的表達，抑制炎癥反應，保護腦組織。

5 調節(jié)神經(jīng)遞質作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要神經(jīng)遞質是氨基酸類，氨基酸類及其他多種神經(jīng)遞質在昏迷與覺醒過程中發(fā)揮重要的作用。王剛等[32]研究合成冰片影響B(tài)BB促進槲皮素入腦的情況，加入5-羥色胺(5-HT)抑制劑后，腦組織中槲皮素的含量顯著下降；麝香可影響大鼠紋狀體氨基酸遞質的表達，增加天門冬氨酸、谷氨酸、甘氨酸及γ-氨基丁酸(GABA)的含量[33]。張衛(wèi)同等[34]研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲有效成分可降低大鼠腦紋狀體區(qū)細胞外液中因腦缺血而升高的谷氨酸和天門冬氨酸，減少腦缺血時興奮性神經(jīng)遞質過度釋放的毒性，從而保護腦缺血后神經(jīng)元的繼發(fā)性損傷。楊文清等[35]研究安宮牛黃丸對急性腦出血大鼠腦組織iNOS及單胺類神經(jīng)遞質的影響實驗中，表明安宮牛黃丸可以降低NO和神經(jīng)遞質的含量而起到腦保護作用。程發(fā)峰等[36]研究發(fā)現(xiàn)精制清開靈注射液可抑制缺血缺氧后大鼠腦組織中谷氨酸(Glu)含量升高，發(fā)揮腦保護作用。沈思鈺等[37]研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜注射液有可能拮抗 N-甲基-D 天冬氨酸受體(NMDA) 的表達，對局灶性腦缺血大鼠具有明確的神經(jīng)保護作用。

6 干預細胞自噬

中風后大腦組織缺血缺氧，此時細胞自噬發(fā)揮重要的作用，在細胞輕度缺血缺氧情況下，細胞自噬對神經(jīng)元細胞具有一定的保護作用，但在過度缺血缺氧情況下，過度表達的自噬過程又反而會進一步加重神經(jīng)細胞損傷[38-39]。劉林等[40]研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲的主要有效成分β-細辛醚可降低缺血缺氧后腦組織內Beclin1基因含量，降低自噬的表達，最終減輕腦損傷。吳成翰[41]研究發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸能有效增加大鼠腦出血后自噬蛋白LC3表達，對神經(jīng)細胞起著一定的保護作用。孫良明[42]在精制清開靈對OGD-Rep損傷SH-SY5Y細胞作用及機制研究中發(fā)現(xiàn)，清開靈注射液激發(fā)細胞自噬，提高自噬溶酶體含量，減輕細胞損害。黃貴華等研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液大鼠腦損傷后細胞自噬反應具有抑制作用[43]，同時能協(xié)同3-甲基腺嘌呤對細胞自噬產(chǎn)生抑制，還可以拮抗雷帕霉素對自噬的誘導作用。醒腦靜注射液通過抑制P53-DRAM通路抑制腦梗死后細胞自噬的發(fā)生[44]。

細胞自噬具有雙向調節(jié)作用，可以保護神經(jīng)細胞也可以損傷神經(jīng)細胞，在實驗中藥物治療干預也出現(xiàn)雙向性，可能與自噬的激活程度和不同病理階段有關，有待進一步研究。

7 總結與展望

醒腦開竅方藥(麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲、牛黃、蘇合香丸、安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液)通過調節(jié)BBB作用、抗細胞凋亡、抗氧化損傷、抑制炎癥細胞因子、調節(jié)神經(jīng)遞質、干預細胞自噬等多方面發(fā)揮腦保護作用。但目前的實驗研究多是進行單品甚至是單一成分的研究，復方的配伍效應機制研究較少；而且實驗對象為大鼠，缺少中風病病證結合動物模型基礎上方證對應的研究。在以后的研究中應當利用中藥多組分、多靶點的特點，結合影像學評價、多組學、網(wǎng)絡藥理學及生物信息分析等方法，臨床與實驗相結合，進行辨證論治用藥研究和藥物組合研究，對于研究醒腦開竅藥干預中風病的機制和中醫(yī)藥的發(fā)展具有重要意義。