牛鋒 楊國亮

自20世紀(jì)90年代以來，慢性心力衰竭(HF-REF)的治療發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變和突破，心衰治療的目標(biāo)不單單局限于改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)機(jī)制，有效防止和延緩心室重構(gòu)，降低患者的病死率及住院率，并長期提高生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。目前的治療策略已從短期改善患者的血流動力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性治療，從既往的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗纳窠?jīng)內(nèi)分泌抑制治療。但至今心力衰竭尤其終末階段，臨床治療仍無法取得滿意效果，對于心力衰竭的治療策略及藥物的探索也從未間斷。心肌能量代謝藥物曲美他嗪(TMZ)在冠心病的治療中獲得了充分的循證醫(yī)學(xué)支持并被近幾年更新的國內(nèi)外指南所推薦，2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中指出心衰伴有冠心病可考慮應(yīng)用[1]。為進(jìn)一步評估TMZ在不同病因?qū)е碌男牧λソ咧袘?yīng)用效果，我們回顧性分析了該藥在我院263例左室射血分?jǐn)?shù)降低的HF-REF中臨床應(yīng)用情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年1月在我院診療的HF-REF患者263例，所有患者均符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常、低血壓、嚴(yán)重腎功能障礙患者。按照心力衰竭基本病因的不同將患者分為冠心病組、高血壓性心臟病組、瓣膜性心臟病組和擴(kuò)張型心肌病組，同時根據(jù)每組是否應(yīng)用TMZ又分為TMZ亞組和非TMZ亞組。其中冠心病組96例，男49例，女47例；年齡59～78歲，平均(63.83±2.45)歲；TMZ亞組41例，非TMZ亞組55例。高血壓性心臟病組67例，男36例，女31例；年齡58～79歲，平均(63.67±2.96)歲；TMZ亞組32例，非TMZ亞組35例。瓣膜性心臟病組58例，男30例，女28例；年齡55～77歲，平均(63.41±2.56)歲；TMZ亞組25例，非TMZ亞組33例。擴(kuò)張型心肌病組42例，男25例，女17例；年齡53～68歲，平均(60.45±2.67)歲；TMZ亞組23例，非TMZ亞組19例。各組及各亞組患者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均按照2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的方案接受治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑(包括醛固酮受體拮抗劑)等，限制鈉鹽攝入，控制血糖、血壓及血脂等相關(guān)治療。TMZ亞組在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上，接受TMZ(國藥準(zhǔn)字號：H20055465，天津制藥有限公司)口服治療，20 mg/次，3次/d。治療時間為3～5個月。治療前及TMZ干預(yù)結(jié)束時采用多普勒超聲檢測患者LVEF變化情況，同時于晨起抽取靜脈血檢測患者血漿中N端腦鈉肽激素原(NT-proBNP)水平，并均于治療前及干預(yù)治療后接受6 min步行試驗(6-MWD)評估患者的運(yùn)動耐力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組中治療后TMZ亞組LVEF、NT-proBNP及6-MWD水平均優(yōu)于非TMZ亞組，兩者分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。冠心病組LVEF、NT-proBNP及6-MWD治療后改善幅度(△值)明顯優(yōu)于瓣膜性心臟病組、高血壓性心臟病組及擴(kuò)張型心肌病組，兩者分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 各組及亞組心功能指標(biāo)比較

3 討論

2014年由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會聯(lián)合《中華心血管病雜志》編輯委員會正式發(fā)布了《中國心力衰竭診斷和治療指南》，新指南提出了慢性心力衰竭的基本治療方案，即在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑所組成“金三角”聯(lián)合方案，因具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而成為廣大臨床醫(yī)生治療HF-REF普遍遵循的策略[1]。同時，指南也指出了有爭議的或者療效尚不能肯定的治療藥物，其中能量代謝藥物TMZ因在冠心病治療中的肯定療效而被充分推薦應(yīng)用，并推薦在治療冠心病合并心衰中可以考慮應(yīng)用，而其在治療其他不同病因?qū)е碌腍F-REF中是否同樣具有明確的治療效果也備受關(guān)注并成為研究的熱點。

我國部分地區(qū)42家醫(yī)院對心衰病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，其基本病因以冠心病居首，其次是高血壓[1]。鑒于以上情況我們回顧性分析2014年1月至2016年1月在我院診療的HF-REF患者263例，并按照引起心衰的不同基本病因進(jìn)行分組，同時又按照是否應(yīng)用TMZ進(jìn)行再次分組，系統(tǒng)闡述了TMZ在不同基本病因所致HF-REF患者中的治療效果。本研究顯示不論患者心衰的病因如何，經(jīng)系統(tǒng)治療后應(yīng)用TMZ治療的患者較沒有應(yīng)用TMZ治療的患者其LVEF、6-MWD均得到明顯的提升(P＜0.05)，且血漿NT-proBNP水平明顯低于非TMZ亞組(P＜0.05)，該結(jié)果提示TMZ能不同程度的提高HF-REF患者的心功能。隨之，我們對不同病因?qū)е碌腍F-REF患者各項觀察指標(biāo)的改善幅度進(jìn)行了深入評估，發(fā)現(xiàn)治療后冠心病組LVEF、6-MWD及NT-proBNP改善幅度(△值)明顯優(yōu)于瓣膜性心臟病組、高血壓性心臟病組及擴(kuò)張型心肌病組(P＜0.05)，提示TMZ在冠心病所致的HF-REF患者中應(yīng)用效果更為顯著，也是指南所指出的“TMZ在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病中獲得推薦，故心衰伴有冠心病可考慮應(yīng)用”的關(guān)鍵所在，本研究結(jié)果也與指南推薦相符合。近幾年，TMZ在其他病因所致的HF-REF中臨床應(yīng)用效果也做了有益的探索，如一項多中心的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)TMZ能顯著降低心衰患者的病死率，減少心血管事件的發(fā)生[2]。多項系統(tǒng)評價TMZ治療心衰臨床療效的研究也證實TMZ可降低心力衰竭患者BNP水平，改善美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級，并降低心血管事件的發(fā)生率和住院率，為治療心力衰竭的有效策略[3-4]。最新的研究發(fā)現(xiàn)TMZ能明顯降低心衰患者血漿內(nèi)皮素-1水平，升高NO水平，從而起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用，改善血供及心肌代謝[5]。但因缺少大樣本前瞻性研究及總體證據(jù)尚不足，故指南未給予明確推薦。本研究中TMZ在治療瓣膜性心臟病組、高血壓性心臟病及擴(kuò)張型心肌病等伴發(fā)HF-REF中，患者心功能的改善幅度盡管較冠心病組低，但均得到了一定程度的提高，且與未應(yīng)用TMZ組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示TMZ在以上病因所致的HF-REF均能獲得益處。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，心肌細(xì)胞代謝障礙在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展中所起的作用逐步受到重視，在正常情況下心肌細(xì)胞的能量主要是通過葡萄糖以及脂肪酸的代謝生成，在等量氧供的情況下葡萄糖代謝途徑較脂肪酸代謝途徑能產(chǎn)生更多ATP。TMZ作為一種調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝的藥物之一，可優(yōu)化心肌能量代謝，抑制游離脂肪酸的β-氧化，抑制脂肪酸代謝途徑，促進(jìn)葡萄糖代謝的有氧氧化，能利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP，從而優(yōu)化了心肌細(xì)胞的能量代謝，成為治療冠心病等心血管疾病新的靶點[6]，同時也確保了心臟收縮的供能，從而使得由于冠心病心肌缺血缺氧所致的HF-REF經(jīng)TMZ治療后心功能能夠得到更大幅度的改善[7-10]。

總之，我們認(rèn)為HF-REF患者在利用“金三角”等基本治療策略的情況下，應(yīng)用心肌細(xì)胞代謝藥物TMZ可作為一個有益的輔助治療，以期使HF-REF患者最大程度的獲益。但本研究仍存在樣本量少、非前瞻性研究等缺點，仍需要更多的、系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)給予探索和支持。

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