郝明媛 余艷琴 郝金奇 杜斌 王愛欣

結(jié)核病是一種危害人體健康的慢性傳染病，以呼吸道傳播為主，病原體為結(jié)核分枝桿菌。目前依然是世界主要的公共衛(wèi)生問題，我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，僅次于印度排名第二，全國范圍內(nèi)，內(nèi)蒙古自治區(qū)結(jié)核疫情處于較高水平，屬于結(jié)核病防治重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)。近年來，內(nèi)蒙古自治區(qū)的結(jié)核病疫情呈現(xiàn)出人群感染率高、患病率高、且結(jié)核桿菌耐藥率高的特點(diǎn)，高于全國平均水平，2001年在內(nèi)蒙古自治區(qū)涂陽肺結(jié)核患者中，總耐藥率達(dá)到了44.70%，其中初治耐藥率為34.99%，復(fù)治耐藥率為70.13%；涂陽肺結(jié)核耐多藥率16.88%，其中初治患者耐多藥率7.32%，復(fù)治患者耐多藥率為41.88%[1]。結(jié)核患者的耐藥不僅增加了結(jié)核病控制的難度，降低結(jié)核患者的治療效果，而且也是結(jié)核病疫情回升的原因之一，給結(jié)核病的防治增加難度和挑戰(zhàn)，并且耐藥性肺結(jié)核使得患者的病程加長，加重患者的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。為了了解蒙漢族結(jié)核患者的耐藥情況，隨機(jī)收集了內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院2016年5月至6月收治的結(jié)核患者耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 使用單純隨機(jī)抽樣，隨機(jī)抽出內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院119例結(jié)核涂陽患者作為研究對象。

1.2 標(biāo)本采集 留取患者的晨痰，先用生理鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生清潔，痰最好是從肺部深處咳出的，留取第二口以后的痰，取出的痰應(yīng)放于無菌玻璃瓶中立即送檢。采用萋-尼染色顯微鏡檢法，干燥，染色，滴加石碳酸復(fù)紅，保持10～15 min，加熱至出現(xiàn)蒸汽停止加熱，沖洗后滴加質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的鹽酸乙醇脫色液，1 min左右，直到看不到紅色為止，沖洗后加入亞甲藍(lán)30 s，沖洗后等待鏡檢。

1.3 分離培養(yǎng) 采用羅氏培養(yǎng)法，觀察痰標(biāo)本性狀，在痰液中加1～2倍體積的4%NaOH，擰緊螺旋蓋，在漩渦振蕩器上振蕩5～10 min，使痰液均勻化，室溫靜置15 min。用無菌吸管取處理后的標(biāo)本0.1 mL，接種于培養(yǎng)基斜面上，接種過程采用無菌操作，每份標(biāo)本同時(shí)分別接種兩支酸性改良羅氏培養(yǎng)基，接種后斜面朝上放37℃環(huán)境，24 h后檢查污染情況，若無污染，繼續(xù)培養(yǎng)。培養(yǎng)8周后無菌落生長即報(bào)告分支桿菌培養(yǎng)陰性，若發(fā)現(xiàn)NTM，則報(bào)告污染[4]。

1.4 菌型鑒定和藥敏測試 采用PNB和TCH兩種鑒定培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定，之后采用WHO推薦的比例法分別對異煙肼，利福平，丁胺卡那霉素，左氧氟沙星4種藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。比例法藥敏試驗(yàn)判定的標(biāo)準(zhǔn)為：耐藥百分比＝(含抗結(jié)核藥的培養(yǎng)基上菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上菌落數(shù))×100%。如果耐藥百分比＜1%者，報(bào)告敏感；如果百分比≥1%者報(bào)告耐藥[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理工作，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者一般情況 本次研究患者共計(jì)119名，年齡16～80歲，平均年齡為(44.27±15.34)歲，漢族83人，蒙族25人，其他民族11人，男性患者84人，女性患者35例，初治患者61人，復(fù)治患者58人，無藥物過敏史84人，藥物過敏者35人。

2.2 扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者耐藥情況分析 在119例患者中，耐藥患者63人，總耐藥率47.1%，結(jié)核患者女性耐藥率65.7%高于男性的47.6%(P＞0.05)，蒙族患者耐藥率56.0%高于漢族50.6%(P＞0.05)，復(fù)治患者耐藥率62.1%高于初治患者44.3%(P＜0.05，表1)。

表1 扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者耐藥情況分析(n)

2.3 扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者不同藥物的耐藥情況分析 在119例患者中，耐異煙肼患者16例、鏈霉素耐藥患者33例、耐利福平患者25例、乙胺丁醇耐藥患者8例、耐卡那霉素7例、耐左氧氟沙星22例，耐卷曲霉素8例，扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者以耐左氧氟沙星和鏈霉素最多，男女結(jié)核患者異煙肼耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)治患者耐藥情況高于初治患者(表2)。

表2 扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者不同藥物的耐藥情況分析 單位：%

2.4 扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者耐多種抗結(jié)核藥物情況分析 不同性別、民族、藥物過敏史、年齡是否初治等結(jié)核患者，除了藥物過敏史有差異外，結(jié)核患者在耐藥數(shù)量上沒有差異(表3)。

表3 扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者耐多種抗結(jié)核藥物情況分析(n)

3 討論

近年來，耐藥結(jié)核病的流行導(dǎo)致結(jié)核病疫情回升，其嚴(yán)重影響結(jié)核病控制工作的成效，對結(jié)核病的防治工作提出新的挑戰(zhàn)，由于致耐藥結(jié)核桿菌的產(chǎn)生，進(jìn)而耐藥菌株在人群中傳播。耐藥結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病已經(jīng)成為許多國家嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，是有效控制結(jié)核病的主要障礙[6]。尤其是我國作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，這種趨勢顯得尤為突出，耐藥結(jié)核病不僅嚴(yán)重威脅廣大人民的健康，也給患者帶來巨大的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)核病病程長，患者長期接受抗結(jié)核治療自身免疫力低下，隨著激素及廣譜抗生素的長時(shí)間應(yīng)用和侵襲性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，易合并呼吸道普通細(xì)菌感染，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。結(jié)果顯示，內(nèi)蒙古扎蘭屯地區(qū)結(jié)核患者總耐藥率為47.1%，遠(yuǎn)高于2008年世界結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果總耐藥率20.0%，以及全國耐藥調(diào)查結(jié)果37.79%[7-8]，說明內(nèi)蒙古耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀不容樂觀，耐藥情況沒有得到根本控制。本次研究患者初治耐藥率為44.3%，高于全國平均水平的35.16%，復(fù)治耐藥率62.1%，高于我國平均水平的55.17%[9]，而復(fù)治患者耐藥率遠(yuǎn)高于初治患者耐藥率，因?yàn)閺?fù)治結(jié)核病治療時(shí)間延長且治療次數(shù)增加，可能因?yàn)榛颊弋a(chǎn)生多種不良反應(yīng)中斷治療，不能規(guī)范化治療，導(dǎo)致治療過程斷斷續(xù)續(xù)產(chǎn)生耐藥性。

結(jié)核患者對異煙肼、利福平、卡那霉素、左氧氟沙星等耐藥狀況顯示，以耐利福平、異煙肼、氧氟沙星、鏈霉素為主，在一線抗結(jié)核藥物中首先是利福平，其次是異煙肼。本次研究中，女性患者總耐藥率高于男性患者，這與2007年全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果及其他地區(qū)報(bào)道結(jié)果不太相同[10-11]，可能是地區(qū)不同患者的經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、治療的依從性、樣本數(shù)量不同導(dǎo)致的，不同性別異煙肼耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在結(jié)核患者中蒙族耐藥率高于漢族耐藥率，可能的原因是因?yàn)槊勺寤颊叽蠖嗌钤谀羺^(qū)，醫(yī)療條件較差，蒙漢族不同文化導(dǎo)致蒙古族患者依從性差，延誤了疾病治療的最佳時(shí)機(jī)，反復(fù)治療等有關(guān)。不同民族異煙肼、利福平、左氧氟沙星的耐藥率方面無差異，與其他地區(qū)報(bào)道一致[12]，自治區(qū)應(yīng)著手對牧區(qū)進(jìn)行大規(guī)模宣傳活動，讓蒙族同胞了解結(jié)核病，耐藥結(jié)核病的危害，提高患者的依從性，規(guī)范化治療。在本研究中，不同年齡段的患者結(jié)果有一個共同現(xiàn)象，從總耐藥率和各個藥物的耐藥率上都是中年人＞青年人＞老年人，雖然各個年齡段結(jié)核患者的耐藥率無差異，但是這種現(xiàn)象與其他學(xué)者報(bào)道一致[13]，因?yàn)樗麄兪钦麄€社會的主體人群，有著較大的工作壓力和生活壓力，平時(shí)對自己的身體狀況不重視，發(fā)現(xiàn)不適也不能去及時(shí)就醫(yī)，并且繁重的工作使他們一直處于高度疲勞狀態(tài)，影響了機(jī)體的免疫力，增加耐藥概率。

總之，內(nèi)蒙古結(jié)核病以及耐藥結(jié)核病的發(fā)生率、耐藥率高于全國平均水平。蒙古族結(jié)核患者耐藥率高于漢族人群耐藥率，結(jié)核病耐藥形勢嚴(yán)峻，應(yīng)積極采取科學(xué)、有效、合理的措施控制耐藥結(jié)核病的發(fā)生和疫情蔓延。加強(qiáng)管理，強(qiáng)化督導(dǎo)短程化療(DOTS)方案；加強(qiáng)重點(diǎn)人群的耐藥監(jiān)測；完善的耐藥結(jié)核病防治服務(wù)體系，提高耐藥結(jié)核病患者的依從性。

[1]范景慶.內(nèi)蒙古耐多藥結(jié)核病現(xiàn)狀與防治對策[J].疾病監(jiān)測與控制，2013(7)：429-431.

[2]何廣學(xué)，謝艷光，王莉，等.我國耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)耐多藥結(jié)核病人的性別和年齡分布特征[J].中國健康教育，2008，24(6)：413.

[3]沈欣，宋沈超，雷世光.耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀及防控對策[J].職業(yè)與健康，2017，33(4)：567.

[4]劉潔，靖寬和，劉英，等.2005年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測結(jié)果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(12)：963-965.

[5]趙雁林.結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[6]王智存，王新宏.3 865例肺結(jié)核患者呼吸道病原菌分布和耐藥性分析[J].安微醫(yī)學(xué)，2012，33(9)：1191-1192.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25-30.

[8]肖和平.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)[J].中國防癆雜志，2010，32(4)：181-198.

[9]DoustdarF，KhosraviAD，F(xiàn)arnia P，etal.Molecularanalysis of isoniazid resistance in differentgenotypesof Mycobacterium tuberculosisisolatesfrom Iran[J].MicrobialDrug Rcs，2008，14(4)：273-279.

[10]孟凡亮.2010—2011年泰安市部分痰培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者耐藥情況分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2014，20(2)：84-87.

[11]舒奇，邱林西.198例耐多藥肺結(jié)核患者二線抗結(jié)核藥物藥敏狀況分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2016，26(1)：142-143，146.

[12]Munsiff SS，Li J，Cook SV，et al.Trends in drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in New[J].York City，2006，42(6)：1702-1710.

[13]王宇.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：26-29.