任占良， 任小朋， 張泳

原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌(clear cellcarcinoma of the lung，CCCL)是臨床上較罕見(jiàn)的肺惡性腫瘤，發(fā)病率低。查閱近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌臨床報(bào)道均以個(gè)例為主?，F(xiàn)將我院診治的1例原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因咳嗽、發(fā)熱1天于2017年5月20日入陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科?；颊呷朐呵耙惶鞜o(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱，無(wú)胸痛、胸悶，否認(rèn)結(jié)核病史。體檢：心肺未見(jiàn)陽(yáng)性體征。胸片檢查提示右肺腫塊。B超示雙腎及前列腺未見(jiàn)異常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、胃泌素釋放肽前體(proGRP)均正常。CT平掃：右肺上葉類圓形陰影，考慮占位性病變：周?chē)苑伟?？炎性假瘤？結(jié)核瘤？(圖1)。胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉尖段3.7 cm×2.7 cm類圓形腫塊，邊緣有毛刺，密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈中度環(huán)形強(qiáng)化，中心低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，考慮肺癌(圖2)。支氣管鏡提示雙側(cè)支氣管未見(jiàn)明顯異常。后經(jīng)CT引導(dǎo)行右肺上葉結(jié)節(jié)穿刺活檢，診斷肺組織透明細(xì)胞癌浸潤(rùn)。于同年6月1日在全麻下行右肺上葉癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理：原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌(圖3)。免疫組化染色：CD56部分(>+)，TTF-1(>-)，NapsinA(>-)，CK7(>+)，CK20(>-)，EMA散在(>+)，CK8/8(>+)，Vimentin部分(>+)，CD10(>+)，PAX-8(>-)，MUC2(>-)，CK5/6(>-)，P40(>-)，Ki67約70%；PAS染色(>-)，愛(ài)先藍(lán)染色(>-)。術(shù)后1個(gè)月患者無(wú)不適，預(yù)后良好。

圖1 CT平掃片 1A：縱隔窗，1B：肺窗，均見(jiàn)右肺上葉類圓形陰影

圖2 胸部增強(qiáng)CT片 胸部增強(qiáng)CT示右肺上葉尖段見(jiàn)3.7 cm×2.7 cm類圓形腫塊，邊緣有毛刺，密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈中度環(huán)形強(qiáng)化，中心低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大

圖3 術(shù)后病理切片 病理切片示右肺上葉原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌(HE×100)

2 討論

Morgan等[1]在1964年首先報(bào)道CCCL，癌組織主要由透明細(xì)胞構(gòu)成，多起源于支氣管黏膜上皮，以肺段以下支氣管黏膜為主。該病發(fā)病率低，占原發(fā)性支氣管肺癌的0.8%～3.4%[2]。世界衛(wèi)生組織在2004年將其劃為肺和胸膜腫瘤組織學(xué)中大細(xì)胞癌的一種亞型，發(fā)病率男女比例為4∶1，以中老年人多見(jiàn)[3]。與吸煙有關(guān)，好發(fā)于右肺上葉，腫塊直徑多在5 cm以上，多見(jiàn)于肺段以下支氣管，單發(fā)周?chē)图s占75%[4]。張毅等[2]報(bào)道CCCL臨床表現(xiàn)有咳嗽咳痰、胸痛、胸悶氣短等，部分伴發(fā)熱等，其臨床表現(xiàn)與其他類型肺癌無(wú)特異性，臨床誤診率高。CT是檢查CCCL的首選方法，腫塊多為單發(fā)結(jié)節(jié)，呈圓形或類圓形，無(wú)特異性表現(xiàn)。增強(qiáng)CT表現(xiàn)為瘤體密度不均勻，呈不均勻強(qiáng)化，無(wú)空洞及鈣化，有分葉或毛刺(大多為稀疏的長(zhǎng)毛刺)、胸膜凹陷征等腫瘤特性[5-6],少數(shù)腫塊形態(tài)光滑，無(wú)毛刺征，難以與良性腫瘤鑒別[7]。CCCL多為周?chē)?，臨床上CT引導(dǎo)下肺穿刺和經(jīng)纖維支氣管鏡活檢等方法取得病理組織是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。本例患者CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢確診為原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌。病理組織學(xué)特點(diǎn)：①光鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)不具腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌的特征，不能診斷為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌；②鏡下觀察透明細(xì)胞占50%以上。CCCL免疫組化檢查T(mén)TF-1陽(yáng)性[9]、CK7強(qiáng)陽(yáng)性[10-11]，PAS染色呈陰性或弱陽(yáng)性，免疫組化胞質(zhì)中糖原表達(dá)為陽(yáng)性，如Vimentin 等。若EMA、CEA、CK表達(dá)為陽(yáng)性，則提示CCCL起源于上皮細(xì)胞。

CCCL鑒別診斷：①轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌原發(fā)腫瘤來(lái)源于腎臟，轉(zhuǎn)移至肺形成繼發(fā)性肺透明細(xì)胞癌，鏡下癌細(xì)胞體積較大，呈圓形或多邊形、胞質(zhì)透明、排列呈腺泡狀，異形性??；免疫組化keratin8/18陽(yáng)性、S-100和trypsin也可表達(dá)，但CK7陰性。影像學(xué)檢查(B超、CT)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。②轉(zhuǎn)移性甲狀腺透明細(xì)胞癌由甲狀腺透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至肺，臨床上比較少，顯微鏡下：癌細(xì)胞胞質(zhì)透明，癌細(xì)胞界限清楚呈濾泡狀，內(nèi)可含少量膠質(zhì)；免疫組化thyroglobulin陽(yáng)性、HMB45陰性。③肺良性透明細(xì)胞瘤鏡下瘤細(xì)胞大小形態(tài)一致，異形性較小，糖原染色為陽(yáng)性，免疫組化HMB-45、S-100呈陽(yáng)性；CT增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。④肺炎性假瘤瘤細(xì)胞呈透明變時(shí)，伴肺泡上皮細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。

CCCL的治療按照非小細(xì)胞肺癌的治療原則，以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔助放化療的綜合治療[12]或靶向藥物治療[13]可改善預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率可達(dá)66.7%[14]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道采用中藥加放射治療，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT示腫瘤較前縮小約50%。因其治療無(wú)特異性，最后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。原發(fā)性透明細(xì)胞癌的臨床病例報(bào)道不多，仍需不斷積累資料。

[1] Morgan AD, Mackenzie DH.Clear-cell carcinoma of the lung[J].J Pathol Bacteriol, 1964,87:25-27.

[2] 張毅, 潘鐵成. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的外科治療[J].臨床肺科雜志,2009,14(6):716-718.

[3] 齊恒, 于曉婷, 孔凡華. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌1例[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2013,6(2):160-161.

[4] 宋偉安, 王偉, 尚立群, 等. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2008,35(11):659-660.

[5] 彭澤華, 蒲紅, 白林, 等. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理對(duì)照[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17(3):285-287.

[6] 王云華, 劉小兵. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究, 2004, 21(11): 1280-1282．

[7] 楊軍, 李勤勍, 楊光軍, 等. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(9):1504-1507.

[8] 馬晨光, 甘北南, 張曉華. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌1例診治體會(huì)[J].中外健康文摘,2011,8(43):464-464.

[9] Kitada M, Ozawa K, Sato K, et al．Clear cell carcinoma of the lung[J]．Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 58(2):87-90.

[10] Yousem SA. Immunohistochemical and molecular characterization of clear cell carcinoma of the lung[J]. Hum Pathol, 2013,44(11):2467-2474.

[11] Hayashi T, Haba R, Kushida Y, et al. Cytopathologic findings and differential diagnostic considerations of primary clear cell carcinoma of the lung[J]. Diagn Cytopathol, 2013,41(6):550-554.

[12] Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer[J]. Chest, 1997,111(6):1710-1717.

[13] 段立, 潘鐵成, 魏翔, 等. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌1例報(bào)道[J].臨床肺科雜志,2009,14(11):1564.

[14] 陸源建, 朱守營(yíng), 趙田. 原發(fā)性肺透明細(xì)胞癌的診斷與治療[J].黑龍江醫(yī)藥,2012,25(1):150-151.