李罡， 金蓮錦， 李靜， 馮晨， 鄭科文， 田力

四肢骨肉瘤是臨床上較為常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，常見于股骨遠端、脛骨與肱骨近端的干骺端等部位，影像學檢查中可見患者骨干骨骺端存在明顯的成骨性或溶骨性破壞。病理學研究結(jié)果顯示，骨肉瘤惡性程度較高，臨床預(yù)后較差，患者遠期生存率較低[1-2]。而在近年來的臨床研究顯示，手術(shù)結(jié)合輔助放化療能提升腫瘤的治療效果，改善患者預(yù)后[3]。本研究通過對牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院收治的56例四肢骨肉瘤患者的對比觀察，探討新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)在四肢骨肉瘤臨床治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年1月我院共收治可行保肢治療的四肢骨肉瘤患者56例。其中常規(guī)保肢手術(shù)(設(shè)為對照組)28例，男16例，女12例；年齡24～49歲，平均年齡30.5歲；腫瘤直徑1.5～6.2 cm，平均直徑3.4 cm；Enneking分期為Ⅱa期15例，Ⅱb期13例；原發(fā)腫瘤位于股骨12例，脛骨10例，肱骨6例；手術(shù)方式為滅活再植術(shù)18例，人工假體置換術(shù)10例。術(shù)前新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)(設(shè)為觀察組)28例，男17例，女11例；年齡20～45歲，平均年齡30.1歲；腫瘤直徑1.2～6.1 cm，平均直徑3.3 cm；Enneking分期為Ⅱa期16例，Ⅱb期12例；原發(fā)腫瘤部位股骨12例，脛骨11例，肱骨5例；手術(shù)方式為滅活再植術(shù)19例，人工假體置換術(shù)9例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組先行新輔助化療，化療方案為：表柔比星(EPI)、順鉑(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合異環(huán)磷酰胺(IFO)方案?；熐?天充分的水化與利尿；第1天，予DDP 100 mg/m2，靜脈滴注；第1～3天，EP 90 mg/m2，靜脈滴注；第4～10天，MTX 10 mg/m2靜脈滴注，每次6 h內(nèi)滴注完成，滴完后每6 h加用1次亞葉酸鈣15 000 mg/m2，靜脈注射，共應(yīng)用12次；第15～19天，IFO 2 000 mg/m2靜脈滴注，6 h內(nèi)滴完，滴完后每6 h加用1次a-巰基乙基磺酸鈉鹽400 mg，靜脈注射，共3次。新輔助化療以21 d為1個周期，共治療2個周期。新輔助化療后2周行常規(guī)保肢骨肉瘤切除術(shù)，術(shù)后輔助化療方法同術(shù)前化療方案，化療周期為4個周期。對照組患者直接行保肢骨肉瘤切除術(shù)，術(shù)后予4個周期相同輔助化療方案。

1.3 觀察指標 參照WHO化療毒副作用分級標準，觀察兩組患者化療期間毒副反應(yīng)發(fā)生情況；6個月后，采用Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科重建術(shù)后功能評定標準評價兩組患者肢體活動功能，并采用改良癌癥患者生活質(zhì)量測定表(Eortc QLQC-30)評估兩組患者生活質(zhì)量，評估項目包括功能、癥狀以及健康狀況。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組化療反應(yīng)比較 觀察組和對照組Ⅲ～Ⅳ級化療反應(yīng)發(fā)生率，詳見表1。結(jié)果顯示兩組患者Ⅲ～Ⅳ級化療反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 觀察組與對照組患者Ⅲ～Ⅳ級化療反應(yīng)的比較[例(%)]

2.2 觀察組和對照組患者肢體功能比較 術(shù)后6個月，觀察組Enneking評分為25.9±3.0，對照組為24.0±2.8，觀察組高于對照組(t=2.445，P=0.017)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 觀察組和對照組患者生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后6個月，功能量表顯示，觀察組患者軀體、情感、認知、社會功能評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；癥狀量表中觀察組患者疲乏、惡心嘔吐、呼吸困難、食欲不振、便秘、腹瀉癥狀均輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組整體健康情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預(yù)后患者生活質(zhì)量評分觀察組與對照組的比較

3 討論

骨肉瘤好發(fā)于血運豐富的干骺端，臨床治療難度較大，易發(fā)生微小血液轉(zhuǎn)移灶，臨床上初次確診的患者中80%已經(jīng)有微小的血液轉(zhuǎn)移灶[4]，因此骨肉瘤患者大部分死于肺轉(zhuǎn)移或多器官轉(zhuǎn)移。新輔助化療即術(shù)前接受針對性的化療方案，已在乳腺癌[5]、食管癌[6]、胃癌[7]、結(jié)直腸癌[8]等常見惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用。Rosen等于1982率先提出對骨肉瘤的治療采用術(shù)前化療，其目的為最大程度限制、縮小原發(fā)病灶，消除腫瘤區(qū)域的衛(wèi)星病灶[9]。蔡茂德等[10]通過對100例骨肉瘤患者分別實施新輔助化療和術(shù)后化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新輔助化療組和術(shù)后化療患者的5年生存率分別為68.0%和48.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；江淮等[11]通過采用新輔助化療治療31例肢體骨肉瘤患者，5年無瘤生存患者占61.3%，認為新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)是治療肢體骨肉瘤的理想方法；羅仁峰等[12]研究結(jié)果顯示新輔助化療，大劑量氨甲喋呤和順鉑可延長手術(shù)時間，而異環(huán)磷酰胺可顯著增加術(shù)前化療的效果?；诖?，我們選擇國際上公認的治療骨肉瘤的一線方案“EPI+DDP+MTX+IFO方案”進行新輔助化療。EPI、DDP、IFO作為細胞周期非特異性藥物，EPI也可直接嵌入DNA堿基對，均可造成腫瘤細胞DNA鍵的斷裂，影響腫瘤細胞DNA與RNA的合成，進而達到破壞腫瘤細胞膜結(jié)構(gòu)與功能的作用[13-17]；DDP可與DNA結(jié)合形成鉑化合物抑制腫瘤DNA的復(fù)制以及癌細胞的分裂[18-24]；IFO則可與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)產(chǎn)生腫瘤殺傷作用。且化療后會形成一個界限清楚的假包膜[25-28]。增加保肢手術(shù)機會，降低手術(shù)難度，提升患者近遠期生存率與生活質(zhì)量[29-30]。本研究中，采用新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)的觀察組患者肢體活動功能優(yōu)于對照組，并且觀察組患者生活質(zhì)量各個維度評分優(yōu)于對照組，表明采用新輔助化療能夠有效改善患者生活質(zhì)量及生存時間。而在安全性方面的研究結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用新輔助化療毒副反應(yīng)并未明顯提升，與對照組比較無明顯的差異，這表明新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)具有較高的安全性與可行性。

綜上所述，采用新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)能夠有效提升四肢骨肉瘤患者術(shù)后肢體運動功能及生存時間，并且不會加劇化療毒副反應(yīng)，對提升骨肉瘤患者的臨床治療效果以及生活質(zhì)量具有重要作用。但本組研究仍存在一定缺點與不足，如樣本量較小可能影響結(jié)果、結(jié)論的客觀性，并且本組研究并未進行化療方案的多樣性研究，具體何種化療方案能夠達到最理想的療效與安全性仍需進一步臨床研究證實。

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