余輝， 席瑋， 武貝， 馮國棟， 尹國文， 陳駿

肝癌是世界范圍內(nèi)男性發(fā)病率第5位，而死亡率高居第2位的惡性腫瘤，其中近半數(shù)新發(fā)病例及死亡病例在我國[1]。經(jīng)肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)和射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)作為原發(fā)性肝癌介入治療的主要方法[2]，對患者細(xì)胞免疫功能的影響報道不一[3-4]。本研究回顧性分析2013年1月至2015年12月期間在江蘇省腫瘤醫(yī)院介入科接受TACE序貫RFA治療的肝癌患者臨床資料，探討治療前后肝癌患者淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷細(xì)胞的變化。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 初次接受介入治療，無放療或全身化療史，治療符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]；具有TACE及RFA治療適應(yīng)證；無外科手術(shù)指征或不愿意接受手術(shù)者；患者一般狀況良好，肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)移性肝癌；廣泛散在彌漫性肝癌；嚴(yán)重凝血功能障礙；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全或精神障礙疾病者； ECOG(eastern cooperative oncology group)評分>2分或肝功能儲備Child-Pugh評分C級；除TACE或RFA治療外，隨訪過程中又接受其他系統(tǒng)性治療如免疫增強(qiáng)藥物、CIK-DC生物免疫治療或中藥治療；合并其他腫瘤或嚴(yán)重感染性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 TACE及RFA治療方法 參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》，動脈化療栓塞劑選用碘化油。射頻消融通過腹部B超引導(dǎo)，采用RITA公司多極射頻消融針，調(diào)節(jié)射頻發(fā)生器(RITA-1500X型)功率，使電極針末端溫度保持在95 ℃～105 ℃，有效消融時間>10 min。所有患者均在初次動脈化療栓塞后7天內(nèi)接受序貫射頻消融治療。

1.2.2 流式細(xì)胞檢測 治療前，治療后7、14及30天采集患者外周血，采用單克隆抗體標(biāo)記后行流式細(xì)胞儀(型號FC500，美國Beckman)檢測，并用CXP軟件分析CD3>+、CD4>+、CD8>+、CD4>+/CD8>+和NK細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用中位數(shù)(25%，75%)表示，治療前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入21例肝動脈化療栓塞序貫射頻消融治療患者，其中男性19例，中位年齡61歲(43～81歲)。根據(jù)ECOG體力評分標(biāo)準(zhǔn)，21例中0分2例，1分11例，2分8例。根據(jù)肝癌BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)，A期4例，B期3例，C期14例。根據(jù)肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，Child-Pugh A級20例，B級1例。合并門靜脈癌栓5例，遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移1例。

2.2 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的變化

患者T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的動態(tài)變化詳見表1。治療7天后，患者外周血中CD3>+、CD4>+、NK細(xì)胞比率和CD4>+/CD8>+呈下降趨勢，CD8>+比率上升，其中CD4>+和CD4>+/CD8>+的變化較治療前，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，而CD3>+、CD8>+、NK細(xì)胞變化與治療前比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療14天后，患者CD8>+比率下降，CD3>+、CD4>+、NK細(xì)胞的比率及CD4>+/CD8>+上升，與治療前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療30天后，患者外周血中CD4>+、NK細(xì)胞及CD4>+/CD8>+較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而CD8>+則較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CD3>+雖然較治療前略降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 TACE序貫RFA治療前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的檢測值[n=21，中位數(shù)(25% ，75%)，%]

*：Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，與治療前比較，P<0.05

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌與細(xì)胞免疫

惡性腫瘤的形成、發(fā)展及預(yù)后與機(jī)體的免疫功能緊密相關(guān)[6]。我國原發(fā)性肝癌的病因主要是乙型肝炎病毒感染同時合并肝硬化，患者細(xì)胞免疫功能受到抑制[7]。細(xì)胞免疫在抗腫瘤免疫中起主導(dǎo)作用，免疫細(xì)胞主要包括T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等。CD4>+細(xì)胞分泌T淋巴細(xì)胞因子從而調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫。CD8>+細(xì)胞分泌抑制性T淋巴細(xì)胞因子從而發(fā)揮特異性免疫抑制作用[8]。CD4>+/CD8>+的穩(wěn)態(tài)維持著機(jī)體正常的免疫應(yīng)答[9]。NK細(xì)胞即自然殺傷細(xì)胞，具有直接抗腫瘤效應(yīng),同時發(fā)揮免疫監(jiān)視功能[10]，在抑制腫瘤轉(zhuǎn)移方面起積極作用[11]。通過檢測T淋巴細(xì)胞各亞群的分布及NK細(xì)胞能反映機(jī)體的免疫狀態(tài)[12]。

3.2 TACE及RFA對細(xì)胞免疫的影響

TACE是中晚期肝癌首選非手術(shù)治療方法，能夠延長患者生存期[13]，然而其對于肝癌患者免疫功能的影響報道卻不盡相同[3，14-15]。TACE在促進(jìn)腫瘤壞死的同時，化療藥物可能會抑制機(jī)體免疫功能，促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，影響患者生存期[16-17]。目前多項(xiàng)研究顯示RFA治療可正向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[4，18-25]。RFA后CD3>+、CD4>+細(xì)胞數(shù)量較治療前顯著提高，CD8>+細(xì)胞數(shù)量顯著減少，CD4>+/CD8>+顯著增高，證實(shí)RFA可在短期內(nèi)提高肝癌患者T淋巴細(xì)胞免疫功能[26-30]。

3.3 TACE序貫RFA治療對T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的影響

本研究結(jié)果顯示：治療后7天，患者呈一過性免疫抑制狀態(tài)。治療后14天時，患者外周血CD4>+、NK細(xì)胞比率和CD4>+/CD8>+細(xì)胞比值上升，CD8>+細(xì)胞比率下降，免疫功能有所恢復(fù)。治療后30天時，患者外周血CD4>+、NK細(xì)胞比率和CD4>+/CD8>+細(xì)胞比值均上升，CD8>+細(xì)胞比率下降，與治療前比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明機(jī)體免疫功能得到部分改善。TACE序貫RFA治療可能是通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫功能從而削弱腫瘤細(xì)胞對機(jī)體造成的免疫抑制[31-34]，一定程度地改善TACE術(shù)后的免疫抑制狀態(tài)，這對抑制肝癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間有重要意義[35-36]。

本研究結(jié)果顯示原發(fā)性肝癌患者接受TACE序貫RFA治療雖然短時間內(nèi)會有一過性免疫功能下降，但隨著時間推移，細(xì)胞免疫功能會逐漸恢復(fù)并有所增強(qiáng)。但由于本研究樣本量相對較少，隨訪時間較短，其長期影響有待進(jìn)一步前瞻性大樣本隨機(jī)對照臨床研究證實(shí)。

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