李麗珍（通訊作者）

（西山煤電集團(tuán)公司職工總醫(yī)院呼吸科 山西 太原 030053）

重疊綜合征(overlap syndrome,OS)是指慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在 同一病人中共存，此類患者較單純SAS或COPD有更嚴(yán)重的與睡眠有關(guān)的低氧血癥，更容易引起肺動(dòng)脈高壓以及發(fā)展成慢性肺源性心臟病。有鑒于此，本文旨在探討孟魯司特鈉片聯(lián)合經(jīng)口/鼻面罩雙水平氣道呼吸機(jī)(BiPAP)對慢性阻塞性肺疾病和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2016年12月在我院呼吸內(nèi)科住院治療的70歲以上OS患者共70例。所有患者均符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和COPD診治指南[1]-[2]。均為中重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞15次/h，夜間最低血氧飽和度低于85%，所有入選患者均無嚴(yán)重心腦血管疾病及使用無創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌證），其中男62例，女8例，年齡65～79歲，平均（69.0±4.8）歲，病程5～30年，平均（11.6±8.3）年。將70例OS患者隨機(jī)分為兩組，孟魯司特鈉片（規(guī)格：每片10mg，批號：國藥準(zhǔn)字J 20130047，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)）聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)組(孟魯司特鈉組)35例，其中男32例，女3例，年齡66～79歲，平均(71.4±4.8)歲，病程6～30年，平均(13.4±6.5)年。BiPAP呼吸機(jī)組(呼吸機(jī)組)35例，其中男30例，女5例，年齡65～78歲，平均(69.8±5.6)歲，病程5～29年，平均(13.1±6.2)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均使用一般治療，主要包括戒煙酒、避免鎮(zhèn)靜藥物、側(cè)臥睡眠、抬高床頭、飲食控制、減肺、平喘、減肥、氧療，必要時(shí)抗感染治療。孟魯司特鈉組在一般治療的基礎(chǔ)上給予孟魯司特鈉，每次10mg，每天一次，晚飯后口服，聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)治療；呼吸機(jī)組在一般治療基礎(chǔ)上加用BiPAP呼吸機(jī)。BiPAP呼吸機(jī)工作模式：S/T模式；白天：1～2次，每次1～2h；夜間應(yīng)用6～7h。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法

觀察入院時(shí)及治療12周后患者的睡眠監(jiān)測指標(biāo)前后變化，包括呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長呼吸暫停時(shí)間(LAT)、最低脈氧飽和度(LSaO2)、平均脈氧飽和度(MSaO2)以及肺功能指標(biāo)(FEV1%、FEV1/FVC)等。肺功能測定采用美國6200體描肺功能儀；睡眠監(jiān)測采用澳大利亞Saliwen多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 睡眠監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果

治療12周后兩組患者睡眠監(jiān)測指標(biāo)均較治療前有顯著改善，表現(xiàn)為AHI及LAT較治療前顯著降低，LSaO2及MSaO2較治療前顯著升高；同時(shí)孟魯司特鈉組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度明顯優(yōu)于呼吸機(jī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 肺功能指標(biāo)檢測結(jié)果

治療前兩組患者FEV1%及FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后兩組患者FEV1%及FEV1/FVC均較治療前有顯著改善，且孟魯司特鈉組治療后各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度明顯優(yōu)于呼吸機(jī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.討論

重疊綜合征（OS）患者中COPD與OSAHS兩種疾病同時(shí)發(fā)生，易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、肺心病及呼吸衰竭，加重組織器官缺血、缺氧而導(dǎo)致多系統(tǒng)器官損害[3]，多于夜間突然發(fā)病，顯著增加病死率。該病病情兇險(xiǎn)，又易誤診為COPD呼吸衰竭或中樞神經(jīng)疾病，如不及時(shí)診斷合理救治常會(huì)危及生命。

OS發(fā)生主要以氣道炎癥反應(yīng)、氧化/抗氧化失衡、血管內(nèi)皮功能損傷等為主要表現(xiàn)，而炎癥反應(yīng)在COPD與OSAHS的病理生理過程中起著重要的作用。治療上要結(jié)合兩種疾病進(jìn)行綜合治療，其目的在于改善氧合，防止睡眠呼吸紊亂，糾正低氧血癥及高碳酸血癥。COPD的慢性炎癥不僅表現(xiàn)為氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管特征性改變，而且還表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)。OSAHS患者的局部及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為上氣道局部黏膜充血水腫、肌纖維類型變化，以及血清中炎癥因子如IL-6、TNF-α水平升高等[4]。

白三烯是重要的促炎因子之一，與黏膜中CysLT結(jié)合，可使黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，血漿外滲，引起黏膜水腫，黏液分泌增加；與中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞表面CysLT結(jié)合，活化這些炎性細(xì)胞，進(jìn)一步釋放大量白三烯，造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致慢性炎癥持續(xù)存在。因此阻斷白三烯與其受體結(jié)合，打破上述惡性循環(huán)，改善呼吸道黏膜的慢性炎癥，有可能減輕OSAS的臨床癥狀。孟魯司特鈉對半胱氨酰白三烯LT具有高度選擇性，對白三烯C4、D4和E4與CysLT受體結(jié)合所產(chǎn)生的炎癥因子具有明顯抑制作用且無任何受體激動(dòng)活性。BiPAP呼吸機(jī)治療重疊綜合征臨床療效明確，已成為大家公認(rèn)的最有效的手段。它通過鼻面罩連接呼吸機(jī)，在整個(gè)呼吸過程中施以一定程度的雙水平氣道內(nèi)正壓，可使患者功能殘氣量增加，降低上氣道阻力，避免氣道塌陷，更符合人體呼吸生理過程，增加了患者治療依從性，且改善低氧血癥，減輕CO2潴留[5]。

本文研究結(jié)果說明：OS患者經(jīng)雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后睡眠中缺氧及低通氣和呼吸暫?，F(xiàn)象明顯改善，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯提高,而孟魯司特鈉片聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)組較單純使用BiPAP呼吸機(jī)組進(jìn)一步降低AHI及LAT，升高LSaO2及MSaO2，同時(shí)顯著升高FEV1及FEV1/FVC，取得了很好的治療效果。由此可見，孟魯司特鈉聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)與單純BiPAP呼吸機(jī)治療重疊綜合征相比，臨床效果明顯，使用方便，長期使用副作用小，患者易于接受，避免和減少患者病情危重?fù)尵?，故能有效改善患者病情，提高生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，具有重要的社會(huì)意義。

[1]柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)介紹[S].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(1):1-20.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(1):9-12.

[3]Ioachimescu OC,Teodorescu M.Integrating the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea:OLDOSA syndrome[J].Asian Pacific Society of Respirology,2013, 18(3): 421-431.

[4]Driscoll DM, Horne RS,Davey MJ,et al.Cardiac and sympathetic activation are reduced in children with down syndrome and sleep disordered breathing[J].Sleep,2012,35(9): 1269-1275.

[5]鐘紅，海冰，魯文，等.重疊綜合征夜間低氧血癥特點(diǎn)及無創(chuàng)正壓通氣治療療效觀察[J].臨床肺科雜志，2011，16(3):464-465.