王鳳舉

（云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 云南 文山 663099）

自2014年以來(lái)，筆者應(yīng)用自擬利-亞合劑作局麻進(jìn)行肛門(mén)病手術(shù)，收到了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料及方法

1.1 一般資料

本組病例包括門(mén)診及住院患者，男性517例，女性413例；年齡16～86歲，平均40.6歲；其中混合痔402例，肛裂76例，肛瘺217例，肛周膿腫178例，肛門(mén)尖銳濕疣33例，其他24例。根據(jù)臨床診斷及患者意愿分別采用相應(yīng)術(shù)式，如：外剝內(nèi)扎術(shù)、RPH術(shù)、肛門(mén)括約肌切斷術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛周膿腫根治術(shù)、肛門(mén)贅生物切除術(shù)等。手術(shù)時(shí)間20～30分鐘。

1.2 利-亞合劑組成

亞甲藍(lán)注射液0.5～1ml，2%鹽酸利多卡因注射液5～10ml，生理鹽水2～3ml，鹽酸腎上腺素注射液2～5滴（根據(jù)患者情況酌情加用），將以上藥液用10ml注射器抽取并搖勻，7號(hào)針頭注射。

1.3 注射方法

患者術(shù)前準(zhǔn)備完畢，取側(cè)臥位，肛周皮膚消毒后，取3、6、9點(diǎn)位為注射部位，于肛緣1cm處進(jìn)針，先行皮下阻滯，再向周?chē)魃刃巫⑸?，最后垂直進(jìn)針2～3cm達(dá)括約肌間隙處回抽無(wú)血后注射，邊注射邊退針，注射完畢后按摩肛門(mén)1～2分鐘以助藥液擴(kuò)散吸收。所有病例均為術(shù)前一次性注射，術(shù)中若患者仍有反應(yīng)可適當(dāng)追加藥量。

2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 術(shù)中麻醉效果

優(yōu)：術(shù)中無(wú)疼痛，肛門(mén)括約肌松馳良好；良：術(shù)中有輕微疼痛，肛門(mén)括約肌松馳不完全，須補(bǔ)加肛管麻醉[1]；差：術(shù)中肛門(mén)疼痛明顯，肛門(mén)括約肌未松馳，不能耐受手術(shù)，需擇期采用其它麻醉方法手術(shù)。

2.2 術(shù)后疼痛及尿潴留觀察標(biāo)準(zhǔn)

參照1992年全國(guó)第七次肛腸病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。疼痛：Ⅰ度：肛門(mén)輕微疼痛，無(wú)需處理；Ⅱ度：肛門(mén)疼痛，無(wú)痛苦表情，口服一般止痛藥即可緩解；Ⅲ度：肛門(mén)疼痛較重，有痛苦表情，需使用杜冷丁類(lèi)藥物方能止痛。尿潴留：以患者術(shù)后小便排不出為主，查膀胱充盈，最終以患者是否需要導(dǎo)尿?yàn)橐罁?jù)。

3.結(jié)果

3.1 術(shù)中麻醉效果

優(yōu)679例，良225例，差26例，總有效率97.2%。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

Ⅰ度622例，Ⅱ度282例，Ⅲ度0例，總有效率100%。

3.3 術(shù)后尿潴留

大部分患者術(shù)后排尿通暢，極少數(shù)患者術(shù)后有排尿困難，經(jīng)腹部按摩、濕熱敷、誘導(dǎo)或肌注新斯的明后排出小便，無(wú)一例導(dǎo)尿。

3.4 綜合評(píng)定

術(shù)前做好溝通，常規(guī)給予阿托品注射液0.5mg、地西泮注射液10mg肌注以解痙、鎮(zhèn)靜；術(shù)中安慰；手術(shù)結(jié)束時(shí)患者均可步行入病房休息，精神狀態(tài)良好；術(shù)后無(wú)需禁食，一般囑患者半流質(zhì)飲食；行動(dòng)輕度受限，除手術(shù)當(dāng)日要求盡量臥床休息外，生活均能自理。

4.體會(huì)

肛門(mén)病是目前較為普遍的一類(lèi)疾病，隨著人們的生活水平不斷提高、生活節(jié)奏加快、生活起居越來(lái)越不規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)多樣化及飲食習(xí)慣改變等，其發(fā)病率逐年增多。一經(jīng)保守治療無(wú)效，則多需手術(shù)處理。但由于肛門(mén)部神經(jīng)豐富，痛覺(jué)靈敏，許多患者因?yàn)閼峙绿弁炊芙^接受手術(shù)治療；就算接受手術(shù)，患者也對(duì)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高?，F(xiàn)在多采用腰、骶麻醉進(jìn)行手術(shù)，效果雖然較好，但不可避免地存在一些弊端，如術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)、尿潴留、易致頭痛、嘔吐及術(shù)后大多需另外使用長(zhǎng)效止痛劑或背鎮(zhèn)痛泵等。筆者近五年來(lái)采用利-亞合劑作局麻術(shù)前一次性注射，使麻醉和鎮(zhèn)痛合二為一，有效地解決了這些問(wèn)題，取得了良好的效果。

利多卡因?yàn)榕R床常用的中效酰胺類(lèi)局麻藥，有較強(qiáng)的神經(jīng)抑制作用，注射起效快，但持續(xù)時(shí)間較短（約為1～1.5小時(shí)）；亞甲藍(lán)為可逆性神經(jīng)末稍滅活劑，效果持久，二者聯(lián)合作用于局部神經(jīng)末梢，產(chǎn)生可逆性神經(jīng)損傷和麻痹，使局部感覺(jué)遲鈍、消失或有麻木感，從而使痛覺(jué)消失、肛門(mén)括約肌松弛。但若亞甲藍(lán)注射液的濃度偏高，注射后短期內(nèi)（一般1～2天）局部常有輕微的灼痛感；為消除這種不良反應(yīng)，臨床使用時(shí)需把握好用量，使之既要達(dá)到消除疼痛的目的，又不能過(guò)度損傷局部神經(jīng)，而更為嚴(yán)重者，據(jù)相關(guān)報(bào)道此藥用量過(guò)大尚可導(dǎo)致術(shù)口愈合遲緩；筆者一直堅(jiān)持“濃度宜低不宜高”的原則，未發(fā)現(xiàn)有術(shù)口愈合遲緩的病例。微量的腎上腺素能收縮血管、延長(zhǎng)麻醉時(shí)間、減少麻醉不良反應(yīng)及創(chuàng)面出血，臨床中通過(guò)對(duì)所有病例的觀察，確實(shí)具有良好的效果，其中部分伴有高血壓及心腦血管等基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)配合應(yīng)用相關(guān)藥物治療病情平穩(wěn)后，使用均未出現(xiàn)明顯異常反應(yīng)；基于“小劑量、低濃度”的用藥原則，予加入適量的生理鹽水降低藥液濃度，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

臨床使用注意：（1）應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面的大小調(diào)整用藥劑量，使創(chuàng)面均能被藥液充分浸潤(rùn)，得到阻滯，不留盲區(qū)；（2）注射要均勻，防止因局部藥液過(guò)多而出現(xiàn)水腫、硬結(jié)等，或因局部藥液過(guò)少出現(xiàn)阻滯不全[3]；（3）注射深度：皮下扇形注射一般掌握在0.5～1cm左右，垂直注射一般不超過(guò)2～3cm，過(guò)淺則藥液易滲漏，過(guò)深則易出現(xiàn)阻滯不全或藥液進(jìn)入鄰近器官；（4）注射速度宜慢不宜快；（5）藥液濃度宜低不宜高；（6）垂直注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免出現(xiàn)繼發(fā)性感染。

實(shí)踐證明，采用利-亞合劑作局麻注射，操作及麻醉范圍均局限于肛門(mén)部，對(duì)全身重要器官及系統(tǒng)幾乎無(wú)影響，適用人群廣。且操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，麻醉及鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，費(fèi)用低廉，適宜推廣應(yīng)用，尤其是基層地區(qū)。缺點(diǎn)是部分患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)輕微的肛門(mén)墜脹、牽拉、便意感及小腹脹痛，經(jīng)充分溝通后患者均能耐受。對(duì)于病情復(fù)雜、創(chuàng)面損傷大、侵犯組織較深和病變位置較高的患者，為避免效果不佳，術(shù)前作好評(píng)估，另選其它麻醉方法進(jìn)行手術(shù)。本文中效果不滿(mǎn)意的26例患者，大部分為多間隙膿腫和復(fù)雜性肛瘺，由于術(shù)前病情評(píng)估不準(zhǔn)確，局麻下手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶較廣泛，結(jié)合患者反映，考慮不能完成手術(shù)，在與患者溝通后同意擇期在腰、骶麻醉下手術(shù)；另一部分為疼痛耐受差或是精神高度緊張的患者，不能順利完成局麻注射操作或是勉強(qiáng)注射后由于局部肌肉痙攣，麻醉效果欠佳，不能完成手術(shù)。