潘培培 林麗躍 吳福連

臨床上急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）和心房顫動（atrial fibrillation，AF）常常共存，國外報道有2%～21%的ACS患者合并AF[1-2]。在臨床治療時，ACS合并AF患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后為了預(yù)防支架血栓形成和AF引起的血栓栓塞，在拜阿司匹林+波立維雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，需進行血栓栓塞危險度（CHA2DS2-VASc）評分，評估是否需要同時口服抗凝藥華法林來預(yù)防AF相關(guān)卒中和體循環(huán)栓塞[3-4]。但在抗栓治療的同時，往往會發(fā)生出血，例如鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血，甚至致命性的顱內(nèi)出血等。因此，對ACS合并AF患者在行抗栓治療時如何預(yù)防出血并發(fā)癥十分重要。對此，我們采取早期護理干預(yù)以降低出血并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 系我院2015年2月至2016年12月收治的58例ACS合并AF患者，均行PCI治療。采用歐洲心臟病學會（ESC）新版“房顫治療指南”中的CHA2DS2-VASc評分標準對患者進行血栓栓塞危險度風險評分，58例患者CHA2DS2-VASc評分均≥2分，為卒中高危人群，均無近期其他手術(shù)或外傷史、嚴重肝腎功能不全、消化系統(tǒng)或其他系統(tǒng)出血以及出血性腦卒中史。將2015年2至12月收治的29例采用常規(guī)護理干預(yù)的患者設(shè)為對照組，其中男17例，女12例，年齡55～79（66.12±1.12）歲，病程 2～8（4.21±1.11）年。將 2016 年 1至12月收治的29例患者設(shè)為觀察組，采用早期護理干預(yù)，其中男 18 例，女 11 例，年齡 58～76（67.11±1.13）歲，病程 3～7（5.21±1.14）年。兩組患者性別、年齡、病程比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。兩組患者均接受拜阿司匹林100mg+波立維75mg+華法林3mg（1次/d）三聯(lián)抗栓藥物治療。

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)方法進行抗栓治療的護理，主要有正確給藥，觀察出血并發(fā)癥，若出現(xiàn)出血現(xiàn)象則予常規(guī)出血護理。觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，采用CHA2DS2-VASc評分體系，正確科學評估出血風險，加強抗栓用藥指導(dǎo)，合理發(fā)放藥物，加強預(yù)防出血護理，嚴密觀察出血并發(fā)癥以及積極對癥處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早有效處理，具體如下。

1.2.1 科學評估出血風險 采用ESC新版“房顫治療指南”中的HAS-BLED評分標準對患者進行出血風險評估（H：高血壓，指收縮壓＞160mmHg，1分；A：肝﹑腎功能不全，各 1分；S：卒中，1分；B：出血，1分；L：異常國際標準化比值（INR），1分；E：年齡＞65歲，1分；D：藥物或飲酒，各1分）。護理人員對剛?cè)朐旱幕颊咴敿氃儐柌∈罚占颊邆€人詳細信息，建立個人檔案，根據(jù)HAS-BLED評分標準進行正確科學評分，并記錄在護理記錄單上。對于HAS-BLED評分≥3分的高出血風險患者，在病歷首頁和床頭明顯標識，加強臨床監(jiān)護，同時注意觀察患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標等，若有異常，應(yīng)提高警惕[5]，隨時動態(tài)調(diào)整抗栓治療方案，達到抗栓最佳療效與預(yù)防出血的平衡。

1.2.2 加強抗栓用藥指導(dǎo)，合理發(fā)放藥物 （1）加強抗栓用藥指導(dǎo)護理，詳細向患者講解抗栓用藥方案、用藥目的、作用、不良反應(yīng)及表現(xiàn)，以便于患者在出現(xiàn)輕微出血如牙齦出血、皮膚黏膜出血等及時告知護士。督促患者按時服藥，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，及時掌握患者用藥情況，不能出現(xiàn)重復(fù)、漏服、延遲用藥情況[6]。（2）嚴格按照護理程序發(fā)藥，給藥前先根據(jù)患者出血風險評分分值、既往服藥情況、INR值以及血小板數(shù)等進行全面評估，確定合理的用藥劑量、時間，華法林首次劑量為2.5mg/d，一般于晚8時服用；拜阿司匹林宜在早餐前空腹口服，并且指導(dǎo)患者口服后站立數(shù)分鐘，使藥物更快地進入腸道，從而減少藥物對胃黏膜的損害。

1.2.3 加強護理，預(yù)防出血 （1）ACS合并AF的患者接受三聯(lián)抗栓治療時應(yīng)嚴密監(jiān)測INR水平，一般首次給藥后每隔5～7d測定1次，根據(jù)測定結(jié)果適當調(diào)整華法林劑量，一般使INR水平維持在1.8～2.5，比單用華法林時INR維持于2～3的水平低；待INR相對穩(wěn)定后，每1個月檢查1次INR，同時加強宣教，使患者知曉監(jiān)測及保持INR穩(wěn)定的重要性。為提高INR檢測的準確性，護理人員在采集血標本時，應(yīng)避免在輸液側(cè)肢體采集，并且采集足夠的血標本后，輕輕搖晃試管，確保血液與抗凝劑充分均勻混合，并及時送檢。（2）拜阿司匹林易造成胃黏膜損害，甚至引起消化道出血，服藥期間做好飲食指導(dǎo)與護理，必要時加用胃黏膜保護劑[7]。由于華法林有效治療窗窄，且易受食物、藥物等多種因素影響，往往存在抗凝強度過大或不足，以及需頻繁監(jiān)測出凝血指標，導(dǎo)致患者依從性差，增加出血風險，故服藥期間應(yīng)加強飲食及藥物等健康宣教。（3）嚴密觀察PCI術(shù)后穿刺點敷料情況，對于經(jīng)橈動脈入路者，一般于術(shù)后24h內(nèi)加強監(jiān)測，并要求術(shù)后1周內(nèi)避免在穿刺側(cè)測量血壓；經(jīng)股動脈者，術(shù)后1周內(nèi)避免大幅度的下蹲活動，以免引發(fā)穿刺點部位出血。（4）加強對低年資護士臨床技能培訓(xùn)，提高操作水平，尤其對患者進行各種動靜脈穿刺時，避免反復(fù)穿刺而引起出血；拔除導(dǎo)管或者靜脈穿刺針后，對穿刺點壓迫5～10min，可有效預(yù)防出血[8]。

1.2.4 加強對出血并發(fā)癥的觀察 （1）護理人員加強巡視，嚴密觀察患者的神志、生命體征、心電圖等變化，出現(xiàn)血壓、心率異常變化時予高度重視，及時發(fā)現(xiàn)腹腔等內(nèi)臟出血；認真觀察患者有無嘔血、血尿、血便、腰背部及下腹部疼痛，全身皮膚有無皮下出血點、瘀斑、血腫以及女性患者月經(jīng)量增多等現(xiàn)象。（2）重視患者主訴，詳細詢問是否有頭暈、頭痛等癥狀，如有立即向醫(yī)生匯報，以及時發(fā)現(xiàn)腦出血。（3）定期監(jiān)測肝腎功能、出凝血時間及血、尿、便常規(guī)，注意紅細胞、血紅蛋白、血小板的變化。

1.2.5 積極處理出血并發(fā)癥 一旦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑行血、尿、便常規(guī)及其他相關(guān)檢查，及時調(diào)整抗栓治療方案，避免引發(fā)大出血，同時采取相應(yīng)的止血措施，并安撫患者，給于解釋，消除緊張情緒。（1）出現(xiàn)便血時，遵醫(yī)囑停用或減少抗栓藥、禁食、適當補液、注射埃索美拉唑鈉等保胃治療，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，同時加強病情監(jiān)測，若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率快、血壓下降等出血性休克癥狀時，迅速建立靜脈通路，快速補液，同時立即向醫(yī)生匯報，配合搶救和止血處理；定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血以及觀察大便的顏色、性質(zhì)和量，必要時予胃腸鏡診斷及治療。（2）發(fā)生牙齦出血時，護理人員及時用0.9%氯化鈉溶液或1%過氧化氫溶液清除口腔內(nèi)陳舊血塊，并用腎上腺素棉片或明海膠棉貼敷止血，同時應(yīng)用棉球蘸口泰漱口液擦洗牙齒和口腔黏膜，2次/d，動作輕柔；指導(dǎo)患者進食后及時漱口，勿用牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙，避免加重出血。（3）發(fā)生鼻黏膜出血時，囑患者將出血吐在彎盤內(nèi)，以便正確估計出血量，勿將血液咽下，以免刺激胃黏膜引起惡心、嘔吐，加重鼻腔出血；指導(dǎo)患者冷敷前額及后頸部，促使血管收縮，減少出血，同時用手指緊捏兩側(cè)鼻翼10～15min，或用浸以1%麻黃堿棉片塞入鼻腔暫時止血。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者發(fā)生的各種出血事件，包括輕微出血、中度出血和嚴重出血。輕微出血：皮膚瘀點、瘀斑、穿刺點滲血、痰中帶血、鼻或牙齦出血、尿潛血（+）、便潛血（+），血紅蛋白無變化或降低不超過30g/L。中度出血：穿刺部位明顯出血或皮下血腫、咯血、肉眼血尿、解黑便或鮮血便、腹膜后血腫，血紅蛋白降低不超過50g/L。嚴重出血：重要臟器的出血或出血導(dǎo)致的血流動力學指標異?；蜓t蛋白明顯降低超過50g/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者發(fā)生牙齦出血1例（為輕微出血），出血發(fā)生率3.4%。對照組患者發(fā)生消化道出血1例（為中度出血）、PCI術(shù)后穿刺部位少量出血2例（為輕微出血）、牙齦出血2例（為輕微出血）、鼻出血3例（為輕微出血），出血發(fā)生率27.6%。兩組患者出血事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.4，P＜0.05）。

3 討論

ACS合并AF的患者往往病情較危重，雖然PCI治療可以挽救患者的生命，但術(shù)后抗凝治療不容忽視[9-10]。國內(nèi)外大量研究表明，拜阿司匹林聯(lián)合波立維雙聯(lián)抗血小板藥物（拜阿司匹林100mg+波立維75mg）治療的抗栓策略并不能有效預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，而雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合華法林的三聯(lián)抗栓方案則能有效預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，但有關(guān)研究表明三聯(lián)抗栓藥物治療會增加出血風險。如何減少出血事件發(fā)生，對提高ACS合并AF患者抗栓治療效果有著重要的臨床意義。

本研究分析了早期護理干預(yù)對ACS合并AF患者抗栓治療出血并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結(jié)果提示常規(guī)護理預(yù)防出血并發(fā)癥發(fā)生的效果較差，而開展早期護理干預(yù)能夠減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。早期護理干預(yù)措施中，重視對患者出血風險的評估，對于高出血風險患者實施重點標識，強化護理措施，同時掌握患者的抗栓治療方案實施情況，制定嚴格的用藥制度與發(fā)藥流程，提供針對性的用藥指導(dǎo)，提高患者配合治療的依從性，加強預(yù)防出血護理，嚴密觀察出血并發(fā)癥以及積極對癥處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早有效處理，使觀察組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明早期護理干預(yù)可有效降低ACS合并AF患者抗栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床借鑒采用。

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