于妍婷 應(yīng)茵

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院藥學(xué)部

患者女，74歲。因“喘憋”于2017年1月15日入院。患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，伴喘憋，3d來咳嗽及喘憋明顯加重，伴發(fā)熱，最高體溫38℃，血常規(guī)示中性比及C反應(yīng)蛋白升高，胸部X線檢查示“雙肺間質(zhì)性病變，右上肺陳舊性病變，心影增大”，予莫西沙星0.4g靜脈滴注1次/d、氨溴索30mg靜脈滴注2次/d、多索茶堿0.2g靜脈滴注2次/d，癥狀未好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入院。既往史：高血壓10年，口服替米沙坦，自訴血壓控制可，近半年停用；糖尿病2年，口服格列喹酮；腦梗死1年余；高脂血癥1年；冠心病1年，半年前行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（P CI）術(shù)；吸煙50年，7支/d，已戒煙1年。入院診斷：喘憋原因待查，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[陳舊性心肌梗死，心界左大，竇性心律，頻發(fā)性室性期前收縮，心功能Ⅲ級(jí)（N Y H A分級(jí)），P CI術(shù)后]。

入院后檢查結(jié)果示：W BC 2.89×109/L，淋巴細(xì)胞百分比17.9%，單核細(xì)胞百分比13.6%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.56×109/L，H b 102g/L，P L T 112×109/L；B 型鈉尿肽1 065.8p g/m l。予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜耳先靈醫(yī)藥保健股份有限公司，規(guī)格 250m l：0.4g，批號(hào) B X H C T X3）0.4g 靜脈滴注1次/d抗感染治療、氨溴索30mg靜脈滴注2次/d、注射用多索茶堿0.2g靜脈滴注2次/d平喘、硝酸異山梨酯注射液30mg靜脈滴注1次/d，呋塞米40mg口服1次/d、螺內(nèi)酯20mg口服1次/d治療。同時(shí)予格列喹酮片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等口服治療。經(jīng)抗感染、擴(kuò)冠、利尿治療后喘憋好轉(zhuǎn)，啰音減少，首先考慮左心衰竭。但患者雙肺可聞及干鳴音及哮鳴音，需警惕哮喘、慢性阻塞性肺疾?。– O P D）及感染因素存在。莫西沙星應(yīng)用第13天，血常規(guī)示：W BC 4.00×109/L，淋巴細(xì)胞百分比23.9%，中性細(xì)胞百分比 60.9%，RBC 4.16×1012/L，H b 115g/L，P L T 38×109/L。第14天血常規(guī)示：W BC 6.10×109/L，單核細(xì)胞百分比15.5%，中性細(xì)胞百分比 61.9%，RBC 4.31×1012/L，H b 120g/L，P L T 8×109/L。查體雙下肢出現(xiàn)瘀斑，直徑約2c m，無鼻出血、嘔血及血便?？紤]藥物引起的血小板減少，停用莫西沙星。由于患者血小板嚴(yán)重減低，出血風(fēng)險(xiǎn)極大，同時(shí)停用雙聯(lián)抗血小板藥物，給予輸注血小板1U補(bǔ)充血小板治療。停藥2d后 P L T計(jì)數(shù) 24×109/L，3d后 P L T計(jì)數(shù)56×109/L，6d后 P L T 105×109/L，基本恢復(fù)正常，其他檢查指標(biāo)未見明顯變化，患者病情平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。

討論 莫西沙星為第4代氟喹諾酮類抗菌藥，常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、胃腸和腹部疼痛、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等[1]。國內(nèi)莫西沙星相關(guān)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)報(bào)道較少，尤其關(guān)于莫西沙星致血小板減少的報(bào)道更為罕見。莫西沙星致血小板減少的機(jī)制尚不明確，可能是由免疫介導(dǎo)的免疫性血小板減少[2]。

藥源性血小板減少是藥物所致的周圍血液中P L T減少（低于正常值）：P L T＜100×109/L時(shí)可診斷為血小板減少癥，P L T＜5.0×109/L可診斷為嚴(yán)重血小板減少癥[3]。G e o r g e[4]報(bào)道多數(shù)血小板減少癥發(fā)生在藥物使用后的1～2周，但如果過去間斷使用過該藥，單次劑量也會(huì)發(fā)生。由于抗體結(jié)合的可逆性，血小板恢復(fù)一般于停藥后1～2d內(nèi)開始，通常在1周內(nèi)回復(fù)正常。該患者既往無血小板減少相關(guān)病史，無應(yīng)用莫西沙星史?；颊叱霈F(xiàn)血小板減少前連續(xù)靜脈注莫西沙星13d，停用該藥并給予血小板懸液輸注，2d后血小板開始回升，6d基本恢復(fù)正常。不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間都與文獻(xiàn)中報(bào)道基本一致。

該患者同時(shí)還應(yīng)用了阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板，停用上述3種藥物后P L T逐漸回升。上述3種藥物都有可能引起P L T下降的不良反應(yīng)，但從時(shí)間相關(guān)性上來講，患者入院前已應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物達(dá)1年之久，期間未出現(xiàn)過P L T下降的臨床表現(xiàn)，而出院后患者仍繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林+波立維，隨訪P L T也基本正常。因此臨床藥師認(rèn)為，患者此次住院期間發(fā)生的血小板減少的不良反應(yīng)，與莫西沙星的不良反應(yīng)關(guān)系較大，相關(guān)性評(píng)價(jià)為“很可能”。另外患者同時(shí)出現(xiàn)了雙下肢出現(xiàn)瘀斑，直徑約2c m，具備輸血指征，醫(yī)囑給予血小板懸液1U治療是必要的。

文獻(xiàn)報(bào)道了其他氟喹諾酮類藥物也可引起血小板減少，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星[5]。莫西沙星在臨床上應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)發(fā)生日益增多，反應(yīng)類型復(fù)雜多樣，致血小板減少的案例鮮有報(bào)道，但仍需引起臨床足夠的重視，臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)掌握好藥物的適應(yīng)證，做好用藥教育，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的不良反應(yīng)并給予及時(shí)治療。