胡建渝

（宜賓市興文縣人民醫(yī)院泌尿外科 四川 宜賓 644400）

輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石已在臨床廣泛推廣，其導致輸尿管穿孔臨床上并不少見，處理不當可致嚴重后果。我們對2015年10月—2017年5月經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術的358例臨床資料進行回顧性分析，其中3例術中出現(xiàn)不同程度的輸尿管穿孔，現(xiàn)對其發(fā)生原因和防治方法進行探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組358例中3例術中出現(xiàn)輸尿管穿孔；其中男2例，女1例；平均年齡52.5歲。單發(fā)結石2例，多發(fā)結石1例；均為輸尿管上段結石；結石直徑2.3～3.4cm；均合并輸尿管息肉及中、重度腎盂積水，多發(fā)結石患者結石上方輸尿管呈N型折疊畸形。

1.2 方法

在連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取Motola截石位。首先在膀胱鏡下，用直徑0.0875cm(0.035in)斑馬導絲置入患側輸尿管，達到腎盂。再采用WOLF8/9.8硬性輸尿管鏡用導絲引導入鏡，同時60ml注射器進行人工灌注沖洗。窺清結石后，將鈥激光傳導光纖經輸尿管鏡操作腔道插入，粉碎結石。通常設置能量/頻率為 0.8～1.5J/8～10Hz。

2.結果

本組共發(fā)生輸尿管穿孔3例，穿孔發(fā)生率為0.84%，3例術中發(fā)現(xiàn)結石下方均被息肉包裹，輸尿管壁水腫明顯，除1例輸尿管呈N型折疊畸形術中改為開放手術，其余2例均一次性碎石成功。碎石結束后，鏡頭穿越發(fā)現(xiàn)輸尿管壁可見大小約0.5cm穿孔，其中2例腹膜后積液，腰腹部隆起。發(fā)現(xiàn)后盡快結束手術，在導絲引導下放置雙J管。術后4～8周拔除雙J管復查靜脈腎盂造影（IVP）無尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生，提示患側輸尿管無狹窄和梗阻及結石殘留。

3.討論

本組358例中3例出現(xiàn)了不同程度的輸尿管穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率0.84%，低于文獻報道。筆者認為輸尿管鏡下鈥激光碎石引起輸尿管穿孔可能原因分析如下：（1）輸尿管結石合并息肉，因為息肉包裹結石導致了輸尿管腔內炎性引起的狹窄以及燒灼息肉時的出血都嚴重影響手術中的視野，在處理息肉根部過程中最容易導致輸尿管穿孔；（2）結石合并輸尿管上段畸形，鈥激光碎石過程中易損傷輸尿管壁而穿孔，本組1例改為開放手術；（3）水泵沖水壓力較大時可引起輸尿管腔道的擴張，導致管壁變薄，鈥激光連續(xù)碎石過程中損傷到輸尿管壁致穿孔；（4）操作者經驗不足,另一方面，更重要的原因是術者對鈥激光工作機制不理解，錯誤的操作導致?lián)p傷。鈥激光主要靠輻射熱機制氣化結石，術中通常加大鈥激光能量和頻率，結果容易使結石上移，為了避免結石上移而用導絲將石塊抵于輸尿管黏膜，這樣光纖往往離黏膜很近。術者操作時集中精力碎石忽略周圍黏膜，容易直接穿透輸尿管壁。（5）輸尿管鏡碎石時間過(＞30min)，輸尿管壁進一步變薄而容易受損、穿孔。

結合文獻，我們總結輸尿管鏡鈥激光碎石術中致輸尿管穿孔的治療經驗，如何預防穿孔及處理對策分析如下：（1）首先保證輸尿管鏡在導絲或導管的引導下直視進鏡，不要反復進鏡；（2）安全的操作方法是整個碎石過程中必須保證光纖頭端在視野內且離開輸尿管壁0.5～1.0mm。Segura推薦的動作是仿佛用光纖在結石表面“圖刷”，以此氣化而不是粉碎結石，并且避免在結石上鉆孔，這樣不僅會折斷光纖頭，還會無意中穿透結石擊穿輸尿管壁。鈥激光應盡可能低能量、低頻率，否則容易引起結石后退以及損壞光纖，推薦能量/頻率為0.6～1.2J/5～15Hz。（3）對于輸尿管結石較大、較多的患者，為保證碎石術在輸尿管內進行，可以先將輸尿管導管或導絲越過結石，插入腎盂內留作輸尿管內支架。即使發(fā)生了輸尿管穿孔，也可以根據(jù)留置內支架管找到正確的輸尿管腔道，可以避免穿孔擴大，以保障碎石手術的完成；（4）輸尿管上段結石的碎石，建議將鈥激光的頻率調至3～5Hz，并適當降低灌注泵的水壓和流速使手術視野清晰，將患者的體位改為頭高腳低位，以保障在擊碎結石的的過程在輸尿管內；（5）如遇輸尿管結石部“N”型折疊，如為腎積水所致，可將病人體位由平臥改為頭低腳高位，助手擠壓腰部，放出腎盂內的積水，如仍不能改善，改行開放手術取石；（6）若發(fā)現(xiàn)輸尿管息肉較多、較大時，先處理結石前方影響視野的息肉，避免從息肉根部處理，先行碎石恢復輸尿管通暢放置輸尿管導絲或導管后，再行處理剩余結石、息肉或狹窄；（7）輸尿管鏡操作時間盡量縮短，控制在30min以內；（8）結石擊碎或碎片較大，爭取在直視下將輸尿管導管或雙J管越過穿孔處使其一端致腎盂內引流，防止尿外滲和輸尿管狹窄。本組3例輸尿管穿孔術中留置雙J管后未出現(xiàn)尿外滲、尿瘺、腎周感染等并發(fā)癥。

輸尿管鏡鈥激光碎石致輸尿管穿孔后常規(guī)留置雙J管，可留置4～8周，拔管前常規(guī)行腹部平片或超聲檢查,了解排石情況或腎積水改善程度。

綜上所述，盡管輸尿管鏡鈥激光碎石是目前治療輸尿管結石有效的微創(chuàng)技術，但仍有可能發(fā)生輸尿管穿孔等并發(fā)癥。輸尿管結石合并息肉是鈥激光碎石致輸尿管穿孔的主要原因之一，術中輕巧操作是預防出現(xiàn)輸尿管穿孔的關鍵，早期及時開放手術可以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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