王 用，劉秀玲

（南京市高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 211300）

暈厥是臨床上最常見的綜合癥，其主要的表現(xiàn)為突然發(fā)生的全身無力，肌張力喪失，不能站立、甚至意識喪失，引起腦部的一時性缺氧、缺血，從而而發(fā)生暈厥[1]。據(jù)統(tǒng)計在普通人群中發(fā)生暈厥的概率約占21%上下[2]。我院在診斷不明原因?qū)е碌臅炟嗜〉煤芎玫男Ч?，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年～2017年南京高淳人民醫(yī)院住院及門診收治的不明原因?qū)е碌臅炟驶颊?96例作為研究對象。其中，男121例，女75例，平均年齡（40±16）歲。所有患者行心電圖，心臟超聲，頸部血管超聲，胸片，頭顱CT和腦電圖檢查，血常規(guī)、生化指標(biāo)，仍不能明確暈厥原因患者行直立傾斜實驗檢查。

1.2 試驗方法

采用LINK-HBW071-000自動傾斜床。記錄基礎(chǔ)心率、血壓、心電圖。然后傾斜至70°角度，每隔5 min記錄心率、血壓，實驗進行到出現(xiàn)陽性癥狀，或是完成45 min的基礎(chǔ)傾斜試驗。如未取得陽性結(jié)果，則轉(zhuǎn)為平臥位，進行誘發(fā)試驗（舌下含服硝酸甘油0.5 mg），記錄即刻的心率、血壓、心電圖改變，傾斜床調(diào)至70°角度。然后每隔5 min記錄心率，血壓，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)，或完成20 min的誘發(fā)試驗。在檢查時，一旦出現(xiàn)陽性癥狀，即刻將傾斜床平臥，試驗終止，檢測患者的生命體征情況。

1.3 陽性標(biāo)準(zhǔn)

參照《傾斜試驗對于診斷血管迷走性暈厥的建議》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)暈厥、接近暈厥癥狀，并且伴有心率下降、血壓降低者為陽性。1.接近暈厥：出現(xiàn)胸悶不適、黑朦、面色蒼白，大汗，聽力減退和反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)；2.心率減慢標(biāo)準(zhǔn)：心率小于50次/min的竇性心動過緩、竇性停搏或交界性逸搏；一過II度，III度房室傳導(dǎo)阻滯或長達3 s以上的心臟停搏。3.血壓下降標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≤80 mmHg和(或)舒張壓≤50 mmHg，以及平均動脈壓下降超過1/4，一旦出現(xiàn)暈厥或接近暈厥，仍判為陽性。

1.4 陽性反應(yīng)分類

1.血管抑制型：檢查中主要表現(xiàn)為血壓下降；2.心臟抑制型：檢查中主要表現(xiàn)為心率下降；3.混合型：血壓以及心率都下降明顯。

1.5 良反應(yīng)

由于試驗過程是誘發(fā)暈厥反應(yīng)，患者發(fā)生一過性暈厥或接近暈厥，并伴有心動過緩或心率增快，低血壓、一般來說檢查是安全，一系列搶救措施需備用（除顫儀、阿托品、腎上腺素、多巴胺等）。

2 結(jié) 果

2.1 陽性率及分類

所有患者中共誘發(fā)出116例陽性，總陽性率為59.2%；基礎(chǔ)誘發(fā)試驗陽性38例，陽性率為19.4%；硝酸甘油誘發(fā)試驗78例陽性，發(fā)生率為39.8%。其中心臟抑制型25.0%（29例），血管抑制型28.4%（33例），混合型46.6%（54例）。

2.2 不良反應(yīng)及處理

一旦出現(xiàn)陽性反應(yīng)立即將傾斜床放平，立即開通靜脈通路，監(jiān)測生命體征，密切觀察患者的意識；其中115例患者各種不適癥狀2分鐘內(nèi)均消失；1例患者血壓低，予以復(fù)方氯化鈉靜滴后5分鐘后恢復(fù)，無1例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

暈厥是臨床上常見的綜合癥，由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，部分暈厥病例不易診斷并且涉及多個科室。血管迷走性暈厥（VVS）占各種不明原因暈厥60%左右，屬于反射性暈厥的一種類型，所以，早期診斷十分重要。直立傾斜試驗是通過誘發(fā)暈厥而診斷血管迷走性暈厥的，Kenny等在1986年等首次將HUTT用于診斷VVS，1994年Raviele最先使用直立傾斜試驗硝酸甘油誘發(fā)診斷VVS[6]，二者結(jié)合是今年來我們診斷VVS的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前的研究認為心腦血管系統(tǒng)的神經(jīng)反射過程是VVS的發(fā)病機制：當(dāng)我們從臥位轉(zhuǎn)為立位時，血液循環(huán)再分布，其中大部分滯留在體位較低部位，從而引起心臟血容量和輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降，反射性交感神經(jīng)激活，再次引起迷走神經(jīng)興奮，反饋性地交感神經(jīng)受到抑制，此時迷走神經(jīng)興奮優(yōu)勢狀態(tài)，從而造成心率減低、血壓降低；嚴重者即發(fā)生暈厥或意識喪失。因此VVS的發(fā)病過程時交感和迷走神經(jīng)相互抑制過程，最終迷走神經(jīng)占主導(dǎo)地位，從而引起暈厥的發(fā)生。

本研究中總陽性率為59.2%；硝酸甘油誘發(fā)試驗陽性率為39.8%（78例），基礎(chǔ)試驗和硝酸甘油誘發(fā)試驗結(jié)合能更好的為不明原因暈厥提供客觀依據(jù)。并且無明顯不良反應(yīng)。因此，直立傾斜試驗安全可靠，是不明原因暈厥診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)，值得臨床推廣。