馬宏宇，邱紅明

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血包含手術(shù)時(shí)直接失血與手術(shù)后的隱性失血,一般來(lái)說(shuō)人體失血15 min內(nèi)失血少于全身總血量的10%時(shí)，機(jī)體可通過(guò)代償使血壓和組織灌流量保持基本正常，若快速失血超過(guò)總血容量的20%左右，可發(fā)生休克.[1]

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年2月收治的行單側(cè)THA手術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎25例，年齡50￣73歲，平均63.2歲；股骨頭壞死25例，年齡42～61歲，平均50.3歲。所有患者均使用生物型假體（由德國(guó)link、美國(guó)Zimmer、山東威高提供），所有患者均為首次置換，術(shù)前均生命體征穩(wěn)定，凝血功能正常，無(wú)活動(dòng)性感染灶，所有患者術(shù)前無(wú)下肢深靜脈血栓，均由髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》（WS／T335－2011）標(biāo)準(zhǔn)：（1）關(guān)節(jié)破壞的X射線改變。（2）有中度到重度持續(xù)性疼痛。（3）長(zhǎng)期保守治療得不到實(shí)質(zhì)性改善[2]。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬膜外麻醉結(jié)合腰麻，切口自大轉(zhuǎn)子下5 cm，依次切開(kāi)皮膚以及皮下組織，切開(kāi)闊筋膜張肌和髂脛束，術(shù)者鈍性分離臀大肌，于大轉(zhuǎn)子處切斷部分外旋肌群，向后側(cè)翻開(kāi)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切除髖臼盂唇，擺鋸于股骨頭下切除股骨頭保留部分股骨頸，測(cè)量股骨頭大小，切除髖臼內(nèi)軟組織，咬骨鉗咬除髖臼周圍增生骨質(zhì)，髖臼圓銼銼磨髖臼至軟骨下骨見(jiàn)滲血骨面，打壓安放生物型髖臼。股骨方鑿開(kāi)髓，逐級(jí)擴(kuò)髓沖洗髓腔，安放試模，安放假體柄，選取合適股骨頭假體，復(fù)位并測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。放置引流管，閉合刀口后髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，拍片查看假體位置。

術(shù)后患者返回病房后靜滴丹參川芎嗪活血化淤，下肢恢復(fù)知覺(jué)后行腘繩肌等長(zhǎng)收縮，患者于24 h后拔除引流管，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈉6000 U預(yù)防血栓，術(shù)后第2～4日助行器協(xié)助下地活動(dòng)，術(shù)后第7日復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后1周出院，出院自服抗凝藥物預(yù)防血栓，術(shù)后2周拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者性別年齡身高體重，術(shù)前測(cè)量患者髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度ROM，檢測(cè)患者術(shù)前血紅蛋白（HGB）、血細(xì)胞壓積（HCT），記錄麻醉方式與手術(shù)方式，術(shù)后7日復(fù)查血常規(guī)以排除術(shù)后補(bǔ)液引起血液稀釋帶來(lái)的誤差，記錄術(shù)后HGB記錄術(shù)后HCT。本次實(shí)驗(yàn)近觀察僅觀察總失血量血容量計(jì)算公式采用Nadler的計(jì)算方法?？偸а康睦碚撝悼梢杂蒅ross方程計(jì)算，失血總量的理論值＝術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前HCT－術(shù)后HCT）+輸血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 平均失血量

骨性關(guān)節(jié)炎（1830±350.23）mL；股骨頭壞死：（1790±260.3）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究根據(jù)術(shù)中失血和術(shù)后引流量計(jì)算失血量。股骨頭壞死組患者30例，失血量波動(dòng)1500～2150 mL，平均失血量1790 mL。骨性關(guān)節(jié)炎組患者30例，失血量波動(dòng)在1480～2250 mL，平均失血量為1830 mL。股骨頭壞死組失血量少于骨性關(guān)節(jié)炎組，兩組失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 患肢屈伸術(shù)前ROM比較

骨性關(guān)節(jié)炎：（33±2 0.1）°；股骨頭壞死：（60±30）°差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。股骨頭壞死患者術(shù)前屈伸活動(dòng)度明顯大于骨性關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總失血量多，其影響因素是多方面的。ONFH患者組年齡較髖關(guān)節(jié)OA患者組明顯較為年輕，OA組通常病程時(shí)間較長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)病變程度較ONFH組嚴(yán)重。OA患者通常有較小的屈伸ROM，這一方面是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)的骨性病變，一方面是軟組織的攣縮。這就要求術(shù)者要對(duì)其進(jìn)行軟組織的松解，對(duì)軟組織的損傷增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血。臨床醫(yī)師在手前規(guī)劃要根據(jù)患者的年齡、身體情況對(duì)術(shù)后患者出血進(jìn)行預(yù)估，并充分備血或者補(bǔ)足血容量，保障手術(shù)成功與患者術(shù)后正?？祻?fù)。