陶利萍 陳笑雷 孫文文 黃爾炯

1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江溫州325000；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病理科，浙江溫州325000

神經鞘瘤（Schwannoma)是來源于雪旺細胞（Schwann cell)的腫瘤，罕見于胃腸道。而且胃腸道神經鞘瘤與胃腸道間質瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST)、平滑肌瘤等梭形細胞腫瘤較難區(qū)別，術前誤診率極高。因此，本文總結了19例胃腸道神經鞘瘤的臨床資料，分析其臨床、病理、免疫組化特點及預后，并探討其與間質瘤等的診斷及鑒別診斷要點，以提高臨床醫(yī)師對其的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

通過病歷系統(tǒng)收集1999年7月～2017年12月間于我院住院并經病理證實的胃腸道神經鞘瘤患者的臨床資料，包括一般資料（如年齡、性別、既往病史等)、癥狀（患者就診主訴，如有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、排便排氣異常、腹塊、體重下降等）、體征（如有無體格檢查異常，如腹部壓痛、反跳痛、腹塊等）、CT（記錄接受CT檢查患者的CT結果，如腫塊位置、直徑及密度值等特點）及超聲內鏡結果（記錄接受超聲內鏡的患者的腫塊來源、邊界、直徑、回聲強弱、均勻度等特點）、手術經過（記錄手術方式、手術所見及手術經過）、病理資料（包括大體描述、鏡下特點）等。

1.2 方法

所有患者的病理切片及免疫組化結果由經驗豐富的病理醫(yī)師重新閱片。免疫組化使用EliVision兩步法進行研究。所用EliVision plus免疫組化試劑盒及 S-100、vimentin、CD117、SMA，DOG 1、Desmin、CD34抗體均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。結果判定陽性信號為黃色或棕黃色顆粒。隨訪方式采用電話隨訪以及查詢住院記錄的方法，隨訪時間為初次病理確診日期至2017年12月31日。

2 結果

2.1 臨床特點

共收集19例胃腸道神經鞘瘤，其中胃內最好發(fā)，有14例，另有2例位于結腸，各有1例分別位于食道、闌尾及腸系膜。男女比例1：1.4，年齡31～78歲，中位年齡51歲。其中1例合并腹壁神經鞘瘤。所有患者術前均沒有得到正確診斷，16例被誤診為間質瘤，2例誤診為腸癌，1例誤診為闌尾膿腫。14例胃神經鞘瘤中13例位于胃體，1例位于胃竇，中位年齡51歲，男女比例1：1.3。臨床表現(xiàn)主要為腹痛（7/19），占42%，腹脹及腹塊者各4例（4/19，21%），胸骨后不適1例，個別患者因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。良性17例，惡性2例，分別位于結腸及闌尾，其中位于闌尾的患者在初次手術后1.5年腫瘤復發(fā)。

2.2 影像學特征

本組中13例患者行CT，平掃顯示12例為邊界較清晰、密度較均勻的圓形或類圓形軟組織影（封三圖1A），1例闌尾神經鞘瘤呈囊樣改變，1例腸系膜神經鞘瘤密度不均勻伴鈣化，2例結腸神經鞘瘤CT見腸套疊改變伴腸腔狹窄。其中7例行CT增強，6例呈均勻強化（封三圖1B），1例呈不均勻強化，中央有液化壞死。

2.3 超聲內鏡特征

本組12例患者行超聲內鏡，在普通內鏡視窗可見粘膜下隆起性病變（封三圖1C），在超聲內鏡視窗均顯示腫物來源于固有肌層，呈圓形或橢圓形，低回聲，邊界清（封三圖1 D）。10例內部回聲均勻，2例內部回聲欠均勻，其中1例見無回聲區(qū)，12例患者超聲內鏡下診斷均擬間質瘤。

2.4 病理及免疫組化特征

大體觀：腫瘤直徑1.5～18 cm，中位直徑4 cm。其中17例為良性，大體上境界清楚，但無明顯包膜，切面質硬，呈白色、黃色、灰白或灰黃色，有一定光澤。其中1例胃神經鞘瘤中央有潰瘍，另1例腸系膜神經鞘瘤伴出血及囊性變。2例惡性神經鞘瘤邊界欠清，與周圍系膜有粘連。鏡檢：1例闌尾神經鞘瘤在鏡下呈上皮樣形態(tài)，其余患者鏡下梭形細胞多呈模糊柵欄狀排列（封三圖2A），形態(tài)學以Antoni A結構為主，但典型的verocay小體僅2例，Antoni B結構多數以小灶狀出現(xiàn)。19例患者（100%）存在淋巴細胞反應帶及彌漫性腫瘤內淋巴細胞浸潤（封三圖 2B），11例（58%）存在漿細胞浸潤。除了兩例惡性神經鞘瘤外，腫瘤的有絲分裂活性低（中位數，高倍視野的2/50）。除3例外均有一定程度的核異型性。細胞間隙內膠原蛋白沉積。進一步的免疫組化顯示：S-100（封三圖2C）、Vimentin 陽性 （19/19），CD117 （封三圖 2D）、SMA、DOG 1、Desmin均陰性，部分患者 CD34陽性（4/19，21%）。

2.5 治療及隨訪

17例患者行外科手術治療，2例胃神經鞘瘤患者行內鏡下治療。治療過程順利。隨訪時間3～176個月，中位隨訪時間：16個月。其中1例闌尾神經鞘瘤患者在隨訪18個月時出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，二次手術后1年死亡。

3 討論

胃腸道神經鞘瘤非常罕見，屬于間葉性腫瘤，回顧之前的文獻多為個別的病例報告。其發(fā)病率僅占我們醫(yī)院同期統(tǒng)計的胃腸道間葉來源腫瘤的2%，同期統(tǒng)計胃腸道間質瘤的3%，與之前的文獻報道相近似[1-3]。胃腸道神經鞘瘤誤診率極高，尤其容易誤診為間質瘤或平滑肌等黏膜下腫瘤，因此提高對其臨床特點及診斷要點的認識具有非常重要的意義。

臨床特點：胃腸道神經鞘瘤好發(fā)于中年女性，本組患者發(fā)病年齡31～78歲，中位年齡51歲，男女比例1：1.4，與文獻報道較一致[3-5]。以胃內最多，其次可見于結直腸、食管，小腸罕見。本組患者中14例位于胃內，另有結腸2例，食道1例，此外我們報道闌尾及腸系膜神經鞘瘤各1例。研究顯示約92%胃腸神經鞘瘤是散發(fā)的，與I、Ⅱ型神經纖維瘤病無關，本組19例患者中僅1例合并腹壁神經鞘瘤，支持該結果[6]。本組患者臨床癥狀多以腹痛及腹脹為主，部分患者有腹塊，部分體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，但總體并無明顯特異性。

影像學特點：胃腸道神經鞘瘤在CT上常表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的軟組織占位，很少出現(xiàn)鈣化、囊變及出血壞死等表現(xiàn)。有研究顯示93.8%的胃神經鞘瘤在增強時為均勻強化，而間質瘤常密度不均勻，伴有鈣化、囊腫及出血壞死，51.8%的病例在增強時呈不均勻強化[7]。本組13例患者行CT檢查，其中12例顯示邊界較清晰的圓形或類圓形均勻密度軟組織影，1例闌尾神經鞘瘤呈囊樣改變。其中7例患者同時行CT增強，6例均勻強化，1例不均勻強化，中央液化壞死。這些特點與文獻報道相似[7，8]，密度不均勻可能因為腫塊達18×15×10 cm，中央區(qū)域血供較差，液化壞死有關。

超聲內鏡特點：超聲內鏡對于判斷黏膜下腫物的起源、大小，以及與周圍結構的關系有一定的價值。胃腸道神經鞘瘤在超聲內鏡下常表現(xiàn)為起源于固有肌層的低回聲圓形或類圓形腫塊，與間質瘤診斷困難，但其回聲常均勻減低，腫塊邊緣可見低回聲暈環(huán)[9，10]。本組12例患者的超聲內鏡表現(xiàn)基本與文獻相符，其中2例內部回聲欠均勻，但所有超聲內鏡診斷均擬間質瘤，提示超聲內鏡下兩者的鑒別仍較為困難，也同時提示我們仍需進一步加強對其認識。隨著內鏡下診治技術的進展，超聲內鏡引導下細針穿刺可能對胃腸道神經鞘瘤與其他黏膜下腫物的鑒別有一定的幫助[9]。

病理特點：盡管胃腸道神經鞘瘤的影像學及超聲內鏡有一定的特點，但是定性困難，確診主要依據病理尤其是免疫組化。消化道神經鞘瘤絕大部分為良性，其不同于周圍神經鞘瘤，基本無包膜，大多邊界清楚，出血及囊性變罕見。本組17例良性，除1例腸系膜的神經鞘瘤出現(xiàn)囊性變及出血，其余16例特點均與之相符。2例為惡性，邊界不清。胃腸道神經鞘瘤在鏡下的典型特點為梭形細胞呈柵欄狀排列，腫塊內淋巴細胞及漿細胞浸潤、外周淋巴細胞套形成，部分可伴生發(fā)中心形成，其中外周淋巴細胞套形成最為重要，這些特點是其與間質瘤等其他間葉組織腫瘤鑒別的重要特征[11]。細胞核輕度異型，細胞間間隙較大，排列稀疏，呈水腫樣或黏液樣，間隙內可見大量膠原蛋白沉積。間質內少見血管壁透明性變、血栓形成及泡沫狀黃色瘤樣細胞[1]。本組患者中1例闌尾神經鞘瘤在鏡下呈上皮樣形態(tài)，其余患者鏡下梭形細胞多呈模糊柵欄狀排列，以Antoni A結構為主，但典型的verocay小體僅2例，Antoni B結構多數以小灶狀出現(xiàn)。所有患者（100%）均存在淋巴細胞反應帶及彌漫性腫瘤內淋巴細胞浸潤，11例（58%）存在漿細胞浸潤。除了兩例惡性神經鞘瘤外，腫瘤的有絲分裂活性低（中位數，高倍視野的2/50）。除3例外均有一定程度的核異型性。這些結果與迄今為止最大規(guī)模的總共包括51例胃神經鞘瘤的報道較為符合[12]。胃腸道神經鞘瘤惡性罕見，有文獻報道良惡性比例為（22～33)：1[13]，最近Hu BG等[14]通過對之前文獻報道過的221例胃神經鞘瘤患者的資料進行系統(tǒng)總結，發(fā)現(xiàn)胃神經鞘瘤的惡性比例約4.5%，本組2例惡性，分別位于結腸及闌尾，占總數的10.5%，但14例胃神經鞘瘤中無1例為惡性，提示結腸或闌尾神經鞘瘤的惡性比例可能較胃神經鞘瘤高，但因為病例數太少，需要更多的病例進一步驗證。

免疫組化特點：進一步的免疫組化檢查更有助于胃神經鞘瘤的診斷及鑒別診斷。S-100和Vimentin強陽性，GFAP 和 Leu7 陽性，CD117、DOG 1、MSA、SMA和Desmin陰性支持神經鞘瘤的診斷。本組患者免疫組 化 顯 示 ：S-100、Vimentin 均 陽 性 ，CD117、SMA、DOG 1、Desmin均陰性，符合神經鞘瘤的診斷。21%患者 CD34灶區(qū)陽性，與部分文獻結果相符[3，15]，CD34出現(xiàn)陽性的細胞多分布在Antoni B區(qū)，結合該區(qū)S-100染色陰性，可能為反應性纖維母細胞或肌纖維母細胞。

治療、隨訪及預后：胃腸道神經鞘瘤多為良性，但存在惡變可能，且對放射治療及化學藥物治療效果差。因此無論良惡性，一旦確定診斷，均應首先考慮手術切除，可酌情采用開放性或腹腔鏡下選擇性局部病灶切除術、胃腸部分切除術或根治性切除術等[14，16]。近年的研究提示內鏡下治療及內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療是有效和安全的[17，18]，但目前尚需更多的研究數據及隨訪資料進一步支持。完整切除者一般預后良好，對8項研究中共137例良性胃神經鞘瘤患者的回顧分析顯示，患者中位隨訪時間22～132個月，未見復發(fā)[19]。本組17例患者接受外科手術治療，2例患者接受內鏡下治療。其中18例預后良好，未見復發(fā)，其中包括一例惡性患者。另一例患者初次手術1.5年后腫瘤復發(fā)，再次手術確診為惡性神經鞘瘤，1年后死亡。提示胃腸道神經鞘瘤盡管大部分預后良好，但是也需要進行隨訪，特別是病灶較大的患者（該患者初次手術時腫塊12 cm×8 cm×6 cm），另一方面也提示應爭取早診斷早治療。

總之，胃腸道神經鞘瘤是一種罕見的胃腸間葉組織腫瘤，誤診率極高，需要進一步提高對其認識及鑒別。其特點主要為好發(fā)于中年女性，多位于胃體，起源于固有肌層；CT上多為均勻密度，增強時常均勻強化；超聲內鏡下表現(xiàn)為起源于固有肌層的均勻低回聲，邊緣可見低回聲暈環(huán)；病理上基本無包膜，一般邊界清楚，出血及囊性變罕見；鏡下梭狀細胞為主，胞核呈模糊柵欄狀排列；腫塊內淋巴細胞及漿細胞浸潤，特別是有外周淋巴細胞套形成，部分可伴生發(fā)中心形成。免疫組化S-100和Vimentin強陽性，GFAP和Leu7 陽性，而 CD117、SMA、DOG 1、Desmin 陰性。 與其他間葉腫瘤的鑒別要點：①胃腸間質瘤：CT常密度不均，出血壞死及囊變更多見；增強時常強化不均勻；超聲內鏡下有時腫塊回聲不均勻，邊緣無低回聲暈環(huán)；病理上由較富裕細胞的上皮樣及梭形細胞構成，少見短束排列間有細胞稀疏區(qū)交錯分布，無腫瘤旁淋巴細胞反應帶，間質內一般無慢性炎細胞彌漫浸潤，CD117（95%)、DOG-1（98%)陽性有助診斷，幾乎不表達 S-100蛋白（5%)以及 Desmin（2%)[16]。 ②平滑肌瘤：最常見于食道，CT密度及超聲內鏡回聲一般較均勻，無瘤周淋巴細胞反應帶及間質內的慢性炎細胞浸潤，免疫組化Desmin、SMA陽性。③神經纖維瘤：胃腸道神經纖維瘤很少見，一般位于空腸和胃。神經鞘瘤S-100彌漫強陽性，有Antoni A區(qū)和B區(qū)，有助于鑒別[20]。

總之，胃腸道神經鞘瘤目前在臨床上誤診率高，臨床醫(yī)師應提高對其臨床及病理特點的認識，了解診斷及鑒別診斷要點，爭取早診斷及治療，同時對腫物較大的患者應注意隨訪，警惕其復發(fā)或惡化可能。

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