陳丹萍 李敏

WHO報(bào)告，2016年結(jié)核病患者1040萬例，7個(gè)國家占到結(jié)核病新發(fā)患者的64%，印度居首，中國居第三位；170萬例患者因該病死亡，超過95%的結(jié)核病死亡發(fā)生在中低收入國家[1]。由于結(jié)核病患者長期慢性消耗，可出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，造成組織器官、細(xì)胞免疫功能低下，進(jìn)一步加重結(jié)核病的進(jìn)展，說明營養(yǎng)狀況對結(jié)核病患者的病程和預(yù)后有著明確的影響。為促進(jìn)結(jié)核病患者的康復(fù)，營養(yǎng)干預(yù)是必不可少的輔助治療，國外已有研究表明，對已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持，大部分可以改善其臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等[2]。

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性肺部疾病，在全球廣泛流行。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率隨年齡的增長有逐漸上升趨勢，75～80歲達(dá)到高峰，為2450/10萬[3]。老年肺結(jié)核患者是結(jié)核病患者的特殊群體，有研究表明，65歲以上同性別的肺結(jié)核患者，其營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高于65歲以下者[4]，這可能與老年患者年齡大，慢性疾病種類多、自我效能低、膳食準(zhǔn)備困難、抵抗力低下，加之肺結(jié)核是一種慢性疾病，長期的藥物攝入、情緒低落、食欲不佳等均可影響老年患者營養(yǎng)素的攝入有關(guān)，使其更易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)狀況評價(jià)是營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，目前全球針對老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況評價(jià)指標(biāo)的相關(guān)研究較多，且各不相同，尚缺乏統(tǒng)一評價(jià)指標(biāo)；大部分研究只從單方面對其進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，不能全面地對患者營養(yǎng)狀況作出準(zhǔn)確有效的評價(jià)，存在一定的局限性。筆者總結(jié)了國內(nèi)外老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況評價(jià)的相關(guān)研究，為臨床老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況評價(jià)提供理論支持。

一、老年肺結(jié)核患者常用營養(yǎng)篩查和評估工具

國內(nèi)外對結(jié)核病患者常用的營養(yǎng)篩查工具為歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)和針對老年住院患者的微型營養(yǎng)評定(mini nutritionaal assessment，MNA)。嚴(yán)鳳琴等[5]的研究結(jié)果表明，NRS2002和MNA有很好的相關(guān)性，兩者均可用于篩查老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.NRS2002：來自于128個(gè)臨床隨機(jī)對照研究(RCT)，包括疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3個(gè)部分，用于評估住院患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否應(yīng)給予營養(yǎng)支持及是否會影響臨床結(jié)局，對預(yù)測住院患者的臨床預(yù)后，如住院時(shí)間、病死率等方面則更有優(yōu)勢[6]。NRS2002滿分為7分，總得分≥3分判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。Felder等[8]的研究表明，NRS2002≥3分的患者住院時(shí)間更長，醫(yī)療費(fèi)用、病死率和再住院率更高，生存質(zhì)量指數(shù)(QOL)明顯下降。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，NRS2002得分與年齡呈正相關(guān)，隨著患者年齡增加，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增高，老年住院肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不足發(fā)生率均遠(yuǎn)高于年輕患者[9-12]。而且，周夢雯等[7]的研究結(jié)果表明，應(yīng)用NRS2002對住院肺結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查效果非常理想，對營養(yǎng)不良篩查的敏感度為100%，建議在患者入院時(shí)即用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以快速發(fā)現(xiàn)住院肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.MNA：主要由包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、上臂肌圍(AMC)、腓腸肌圍(CC)和包括“食欲下降、體質(zhì)量下降、活動(dòng)能力、急性疾病或應(yīng)激、精神狀態(tài)、飲食”在內(nèi)的簡單問題組成。敏感度較NRS2002更高，這與國際上推薦MNA作為老年住院患者營養(yǎng)篩查工具相符[6]。老年肺結(jié)核患者經(jīng)常出現(xiàn)營養(yǎng)不良，全面的MNA(簡稱“全MNA”)評估是衡量老年患者營養(yǎng)狀況的有效方法，將總分<17分為營養(yǎng)不良，17～23.5分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，>24分為營養(yǎng)正常。國外有研究顯示，對53例老年肺結(jié)核患者采用全MNA進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，分析全MNA評分的預(yù)后價(jià)值，生成了一個(gè)受試者工作特征(ROC)曲線，曲線下面積為0.856(95%CI：0.751～0.961)，使用了最大的約登指數(shù)，以獲得對老年肺結(jié)核患者全MNA預(yù)后評分的最佳截?cái)嘀?；為了預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)，全MNA評分的最佳截?cái)嘀禐?3.75，在此截?cái)嘀档幕A(chǔ)上，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估全MNA評分<14分的能力，以預(yù)測老年肺結(jié)核患者的預(yù)后；將全MNA評分<14分定義為嚴(yán)重營養(yǎng)不良，是高死亡率的預(yù)測指標(biāo)[13]。

二、老年肺結(jié)核患者常用營養(yǎng)狀況評價(jià)指標(biāo)

肺結(jié)核作為一種慢性消耗性疾病，對老年機(jī)體營養(yǎng)狀況的影響不容置疑。當(dāng)前所報(bào)道的針對老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況的評價(jià)指標(biāo)較多，主要有以下5類：BMI、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、肌酐-身高指數(shù)(creatinine-height index，CHI)、人體測量指標(biāo)、膳食營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)等。

1. BMI：主要反映個(gè)體營養(yǎng)狀況的綜合評價(jià)，尤其能反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)的缺乏[14]。評定標(biāo)準(zhǔn)[15]為：BMI<18.5為低體質(zhì)量，營養(yǎng)不足；18.5≤BMI<24.0為體質(zhì)量正常；24.0≤BMI<28.0為超重；BMI≥28.0為肥胖。毛春英等[16]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，所調(diào)查的165例肺結(jié)核住院患者中，BMI正常者76例(46.1%)，營養(yǎng)不足81例(49.1%)，超重6例(3.6%)和肥胖2例(1.2%)，超重和肥胖的8例患者中，5例同時(shí)患有糖尿病。與BMI正常的患者相比，BMI明顯低下(<16.0)的患者痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間要明顯延長，且4個(gè)月內(nèi)痰涂片的陰轉(zhuǎn)率也更低[17]。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：是營養(yǎng)狀況評價(jià)中不可或缺的檢測指標(biāo)，主要包括血紅蛋白(Hb)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白球蛋白之比(A/G比值)、血清鈣(Ca)等指標(biāo)。

研究表明，結(jié)核病的進(jìn)展與機(jī)體免疫力下降有關(guān)，低BMI、能量攝入不足、ALB降低、CRP升高均會明顯延長痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間[18]。李進(jìn)生等[19]對老年肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者(A組)、單純老年肺結(jié)核患者(B組)和正常老年人(C組)各65例(名)進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；A組與B組Hb、ALB差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；A、B、C三組營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為44.6%～80.0%、38.5%～76.9%、0.0%～7.7%；A、B兩組各項(xiàng)指標(biāo)所得營養(yǎng)不良率均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；A、B兩組各項(xiàng)指標(biāo)所得營養(yǎng)不良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅以ALB評價(jià)的營養(yǎng)不良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。侯婧和張妍蓓[20]在536例老年肺結(jié)核患者中進(jìn)行了ALB、Hb等相關(guān)指標(biāo)分析后得出結(jié)論，ALB、Hb是降低率最高的指標(biāo)，均超過40%；A/G比值降低率亦較高，達(dá)到27.61%；患者的TLC水平與ALB呈正相關(guān)；涂陽患者的ALB、A/G比值、Hb和TLC的降低都更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性初、復(fù)治涂陽患者較女性初、復(fù)治者的ALB和Hb水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明老年肺結(jié)核患者普遍存在營養(yǎng)不良，且在菌陽患者中更為明顯。另一項(xiàng)研究以107例老年肺結(jié)核患者的TP、ALB、RBC、A/G比值、Hb、TLC、CRP水平作為評價(jià)指標(biāo)，了解老年肺結(jié)核患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)情況，結(jié)果顯示，107例老年肺結(jié)核患者的TP、ALB、RBC、A/G比值、Hb、TLC等營養(yǎng)指標(biāo)均降低，血清ALB降低率最高，達(dá)43.93%[21]。

3.CHI：在腎功能正常時(shí)，CHI是測定肌蛋白消耗量的一項(xiàng)生化指標(biāo)。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物(肌酸絕大部分存在于肌肉組織中，每100 g肌肉約含肌酸400～500 mg)，其排出量與肌肉總量、體表面積和體質(zhì)量密切相關(guān)，不受輸液與體液儲留的影響，較氮平衡、ALB等指標(biāo)敏感。CHI計(jì)算方式和判定標(biāo)準(zhǔn)為：CHI=患者24 h尿肌酐排出量(mg)/同等身高健康人24 h尿肌酐排出量(mg)×100%；CHI在90%～110%為營養(yǎng)狀況正常，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～80%為中度營養(yǎng)不良，低于60%為重度營養(yǎng)不良[22]。在缺乏蛋白質(zhì)、罹患消耗性疾病和肌肉消瘦時(shí)，肌酐生成量減少，尿中排出量亦隨之降低，CHI降低。蘇麗芳等[23]在比較老年肺結(jié)核患者(A組)、老年肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者(B組)、正常老年人(C組)三組人群中CHI的研究中顯示，C組CHI明顯高于A、B兩組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，如果肺結(jié)核未得到控制，隨著病程的進(jìn)展，老年肺結(jié)核患者或老年肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的CHI降低較正常老年人更為明顯，尤以蛋白質(zhì)的消耗更為明顯，致免疫力進(jìn)一步降低。

4.人體測量指標(biāo)：主要包括BMI、身高、胸圍、頭圍、坐高、AMC(反映骨骼肌群及肌蛋白的情況)、腓脛肌圍(CC)、骨盆徑、三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF，反映人體脂肪儲備情況)等各項(xiàng)人體測量指標(biāo)，并據(jù)此計(jì)算出各種人體測量系數(shù)，用來評價(jià)營養(yǎng)狀況在較長時(shí)期內(nèi)的改變。近幾年，在關(guān)于老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況評價(jià)報(bào)道中，罕見有將人體測量指標(biāo)納入評價(jià)指標(biāo)的研究，僅呂菁等[24]在2008年時(shí)對585例成年住院結(jié)核病患者營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)查中使用了AMC、TSF兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了評價(jià)，結(jié)果顯示，結(jié)核病患者的AMC、TSF指標(biāo)均較健康對照體檢者低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.膳食營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)：膳食調(diào)查是營養(yǎng)狀況評價(jià)的基礎(chǔ)，通過膳食調(diào)查可以了解患者每日每餐的能量及營養(yǎng)素?cái)z入的數(shù)量及質(zhì)量[25]，利用食物成分表計(jì)算該患者每日從膳食中所攝取的熱能和各種營養(yǎng)素是否達(dá)到供給標(biāo)準(zhǔn)的要求，并評價(jià)膳食構(gòu)成是否合理，提出改進(jìn)方法。主要用的方法有膳食回顧法和食物頻率法。

2011年王瑛琨等[26]在進(jìn)行對結(jié)核病患者膳食多樣化及營養(yǎng)素?cái)z入情況調(diào)查分析的研究時(shí)，運(yùn)用膳食調(diào)查方法描述人群食物頻率和營養(yǎng)素?cái)z入量，分析結(jié)核病患者營養(yǎng)素?cái)z入水平和食物攝入種類，結(jié)果顯示，結(jié)核病患者日能量平均攝入量為1681 kcal，僅為推薦攝入量(recommended nutrient intake，RNI)的70.03%；鈣和鋅的攝入量分別為272.27 mg和7.53 mg，僅為RNI的54%和49%；視黃醇當(dāng)量(238.67 g)、硫胺素(0.49 mg)和核黃素(0.51 mg)攝入水平嚴(yán)重偏低，不足RNI的50%。另外，呂和等[27]在進(jìn)行2型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核(T2DM-PTB)患者的膳食營養(yǎng)狀況分析的研究時(shí)，采用簡化食物頻率問卷(food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ)法對2型糖尿病患者及T2DM-PTB患者各140例進(jìn)行膳食調(diào)查，結(jié)果表明，T2DM-PTB患者膳食營養(yǎng)攝入狀況較2型糖尿病患者差，提示結(jié)核病患者存在多種營養(yǎng)素?cái)z入不足，膳食結(jié)構(gòu)有待改善；而老年人群由于自我效能降低、膳食準(zhǔn)備困難、并發(fā)糖尿病等多種疾病等因素則會更為明顯。盛莉等[28]的研究結(jié)果也明確表明，結(jié)核病患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原因與各種營養(yǎng)素?cái)z入不足直接相關(guān)。故對老年肺結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)時(shí)，需將膳食調(diào)查納入評價(jià)范圍，及時(shí)評價(jià)老年肺結(jié)核患者的膳食構(gòu)成是否合理，為及時(shí)糾正老年肺結(jié)核患者膳食結(jié)構(gòu)、改善營養(yǎng)不良狀況、促進(jìn)康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者是存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群，可導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局。盡管目前已有老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況評價(jià)的研究，但仍缺乏相關(guān)可靠且全面的營養(yǎng)狀況評價(jià)研究。由于對老年肺結(jié)核患者多采用單方面的營養(yǎng)評價(jià)方法，存在一定的局限性，故為了盡可能準(zhǔn)確有效地判斷老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)行更全面的綜合評價(jià)，需將上述的方法及指標(biāo)全部納入營養(yǎng)狀況評價(jià)體系中綜合應(yīng)用。目前雖然已有一定的研究進(jìn)展，但還有更多的問題有待解決，還需要大量的研究來評價(jià)老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況綜合評價(jià)的臨床意義及其影響因素，有待發(fā)現(xiàn)更有效的簡單快速的營養(yǎng)干預(yù)方法，以改善老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況。