劉芳

摘要：本文總結了醫(yī)保服務項目付費和單病種付費支付方式的優(yōu)缺點。就目前國際上流行的醫(yī)療保險付費方式，展望我國醫(yī)療付費方式。

關鍵詞：醫(yī)療保險；服務項目付費；單病種付費

醫(yī)療保險付費方式是指醫(yī)療保險經辦機構代表參?；颊呦驗榛颊咛峁┽t(yī)療服務的定點醫(yī)療機構支付費用的方式?；踞t(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險付費方式就一直隨著實踐的深入而不斷完善。根據《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》國辦發(fā)（2015）38號要求，深化醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎性作用，強化醫(yī)保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。國家為什么要求要逐步減少按項目付費方式，建立以按病種付費為主的復合型付費方式。本人對服務項目付費和單病種付費進行分析對比。

一、服務項目付費和單病種付費涵義及利弊分析

（一）按服務項目付費方式

按服務項目付費是指醫(yī)療保險機構根據醫(yī)療機構向參保人提供的醫(yī)療服務的項目和服務數量，按照每個服務項目的價格向醫(yī)療機構支付費用的方式。按服務項目付費屬于后付制，支付單元是服務項目，具體地說，它是根據醫(yī)療機構報送的記錄病人接收服務的項目（如治療、檢查、藥品等），向醫(yī)療機構直接付費。

優(yōu)點：按服務項目支付是醫(yī)療保險最早的一種付費方式，也是當時應用最廣泛的一種費用支付方式。這種支付方式的優(yōu)點主要是實際操作簡便，適用范圍較廣，醫(yī)院提供醫(yī)療服務的積極性高，病人的醫(yī)療需求可以得到較好保障。

缺點：由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務量掛鉤，會導致醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務，醫(yī)院缺乏成本控制意識；刺激醫(yī)院引入尖端診療設備和推銷高價格藥物；逆向選擇的風險增大，醫(yī)療費用難以控制，結果將會造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用的過渡增長。醫(yī)保經辦機構審查工作量大，管理成本較高。

上海作為中國經濟最發(fā)達的城市和醫(yī)療資源最發(fā)達的區(qū)域之一，其醫(yī)療保險支付方式經歷了很多的變化和發(fā)展。醫(yī)保初期支付方式也是選擇按項目付費。實施項目付費的當年就出現醫(yī)療費用過快增長的局面，其增長率超過30%，醫(yī)?；鹑氩环蟪龅内厔莘浅Ｃ黠@，嚴重威脅基金平衡。

（二）按病種付費方式

按病種付費：這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種支付方式。

醫(yī)保機構根據一定的數據將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機構自己承擔。

優(yōu)點：一是控制總量，降低個人負擔。按病種付費能夠較好的控制醫(yī)療費用總量，降低患者自付率，確?；鹗罩胶猓瑴p少患者經濟負擔。醫(yī)療保險管理機構能夠及時發(fā)現問題、解決問題。據統(tǒng)計，按病種付費將使個人負擔率下降30%以上，同時醫(yī)保基金支出也減少10%。二是引入競爭，提升醫(yī)療服務。按病種付費方式對于不同醫(yī)院的同一病種引入了競爭機制，為醫(yī)院間的橫向對比提供了平臺，促使醫(yī)院主動提高醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)療成本、突出本地特色治療、降低患者自付率等措施吸引患者，提升經濟效益。同時也為患者提供了直觀明確的就醫(yī)選擇。三是限制材料價格，降低醫(yī)療成本。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對高價醫(yī)用材料的使用大幅增長，加大了醫(yī)?；鸬闹С?，患者自費金額也逐步增多。按病種付費方式將一次性醫(yī)用耗材費與住院的床位費、護理費、診療費、藥品費、檢查費、治療費、手術費一并包含在按病種付費項目內，限定了一次性材料費價格和特需項目，有利于引導醫(yī)院有效控制醫(yī)療成本，減少高價醫(yī)用材料的使用。

缺點：一是病種范圍太小。目前，實行最高限價的病種太少，局限于住院診斷明確、治療單一、無合并癥的病種，能夠受益的患者范圍比較少。受病種種類和限價金額的影響，醫(yī)療機構很容易以各種借口將醫(yī)療資源耗費多的病例從按病種付費方式中剔除出去。二是符合單病種單一診斷的患者較少。據多家醫(yī)院反映，目前符合單一診斷的病種較少。由于患者經常合并其他診斷，造成住院期間診療服務超出基本臨床路徑的情況，病種所需診療費用相應超出按病種付費標準。如踇外翻，該病種發(fā)病年齡較為集中，

二、目前國際上醫(yī)療保險付費方式

目前國際上最流行的醫(yī)療服務支付方式主要是以DRGs為代表的預付制。

DRGs是由耶魯大學的學者們在20世紀60年代后期開始研究的。最早版本的DRGs是70年代在美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）的前身衛(wèi)生財政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）的資助下，由耶魯大學的學者們開發(fā)完成的。從1983年10月1日起，DRGst式成為Medicare對急性住院病例的支付標準，并多次進行更新。

20世紀90年代以來，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，在加以改良和本土化以后成為這些國家醫(yī)院補償制度的核心組成部分。隨著應用的深入，DRGs已成為這些國家推動醫(yī)療服務體系改革的重要手段。

由于DRGs對費用控制的效果，許多亞洲國家如日本、韓國、新加坡等也展開DRGs的研究工作，并陸續(xù)試點實施。我國臺灣地區(qū)在美國DRGs基礎上研發(fā)了臺灣版DRGs（TW-DRGs）并于2010年開展試點工作。

三、我國支付方式改革發(fā)展展望

國辦發(fā)（2015）38號指導意見，要求深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。

按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。這種付費方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它的效果是：控制費用、保證質量、提高管理水平。如激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進了醫(yī)院質量管理、經濟管理、信息管理等學科發(fā)展，涌現出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數字化醫(yī)院等先進管理方法。

由于按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式基礎工作投入大，管理成本高。必須要有完善的信息化系統(tǒng)，需要采集大量數據，建立標準數據庫和實施醫(yī)療編碼系統(tǒng)，包括個人信息、疾病信息、治療信息、住院時間、費用等，且需要在大量標準病例數據統(tǒng)計的基礎上設計適宜的費用標準，在費用支出權重上綜合考慮醫(yī)院的各種因素，包括所在地點及醫(yī)院性質等。

付費制度屬于一個系統(tǒng)化工程，因此，只有加快配套措施的建設，才能夠順利的實施改革，創(chuàng)造充分的保證支付方式。第一，從診療規(guī)范體系、醫(yī)療服務價格體系以及疾病分類體系改革開始。汲取釋放發(fā)達國家的改革經驗，按照臨床路徑來合理地選擇醫(yī)療服務價格。臨床路徑主要是針對某一種疾病，從而建立出與之相互配套的治療程序與診療模式，通過建立并完善的處理，就能將醫(yī)護人員的隨意性降低，提升醫(yī)療服務效率和醫(yī)療服務質量，進一步規(guī)范服務成本。對于其他方面，如醫(yī)療用品采購體系、藥價管理體系、公立醫(yī)院財務管理體系等都需要配套并完善，特別是針對醫(yī)、保雙方的利益平衡，促使雙方形成合作博弈關系，這樣才能確保雙方都能夠朝著雙贏的目標共同前進，營造出可持續(xù)的發(fā)展目標?？偠灾?，根據現階段的衛(wèi)生服務發(fā)展情況，醫(yī)院運行的特點，在面對新醫(yī)改這一大背景時，應該合理地選擇醫(yī)療保險支付模式，并且逐步試點推行，才能夠避免不合理增長，滿足衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求。