馬偉 李彥利 徐巖 劉雪冰

扁桃體周圍膿腫（Peritonsillar abscess，PTA）是扁桃體周圍間隙的急性化膿性炎癥，多繼發(fā)于急性化膿性扁桃體炎、是一種嚴(yán)重的咽深部感染性疾病，重者可致死。臨床上多采用抗炎，穿刺抽膿及切開排膿等方式治療。但是對(duì)PTA合并慢性扁桃體炎、多次發(fā)作、保守治療效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者，前述治療方式則效果不佳。我科自2013年11月～2017年6月對(duì)收治的8例上述PTA患者在膿腫期行患側(cè)扁桃體切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料 8例PTA患者，其中男6例，女2例；左側(cè)3例，右側(cè)5例，均為前上型，年齡15～62歲，平均29.8歲。合并慢性扁桃體炎5例，同側(cè)扁周膿腫反復(fù)發(fā)作2例，臨床經(jīng)過每日穿刺抽膿、藥物治療等效果不佳1例。臨床初期表現(xiàn)均有一側(cè)劇烈咽痛，不同程度吞咽困難、說話含糊不清、流涎及發(fā)熱等病史。體檢：患側(cè)扁桃體周圍明顯充血隆起，扁桃體被推向內(nèi)下，懸雍垂水腫并偏向?qū)?cè)，張口不同程度受限。血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。扁桃體周圍穿刺抽吸出膿性分泌物可確診?？谘什緾T檢查證實(shí)PTA及除外咽旁系感染及腫物。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)多為鏈球菌屬或無菌生長(zhǎng)。

1.2治療方法 8例患者入院后均穿刺抽膿行分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，給予廣譜抗生素抗感染治療5d左右，待全身癥狀減輕、張口無明顯受限、扁周無明顯充血后行患側(cè)扁桃體射頻切除術(shù)。術(shù)前行血常規(guī)及血型、凝血功能、生化及心電圖、胸片等常規(guī)檢查除外扁桃體手術(shù)禁忌證。所有患者采用等離子射頻方式切除患側(cè)扁桃體，輔以雙極電凝止血，1例縫扎止血。

2　結(jié)果

7例患者手術(shù)順利，1例藥物治療效果不佳的患者術(shù)中見扁桃體周圍膿腔內(nèi)仍有膿性分泌物及壞死組織，纖維組織增生。清理膿性分泌物及壞死組織后給予縫扎止血。術(shù)后予以抗炎及止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療5～7d。術(shù)后見扁桃體窩偽膜形成良好。術(shù)后2d內(nèi)流質(zhì)飲食，后改為半流質(zhì)飲食至半月。1例患者于術(shù)后第5天掉膜期出現(xiàn)少許滲血，經(jīng)棉球壓迫、頸部冰敷等治療后血止。術(shù)后隨訪半年，無繼發(fā)出血及膿腫復(fù)發(fā)。術(shù)后病理為慢性扁桃體炎。

3　討論

扁桃體周圍膿腫（PTA）是耳鼻喉科的一種常見疾病，通常認(rèn)為繼發(fā)于急性扁桃體炎。扁桃體炎反復(fù)發(fā)作和慢性扁桃體炎是PTA進(jìn)展的重要因素[1]。PTA根據(jù)膿腫位置可以分為前上型和后下型，以前上型多見。PTA多見于單側(cè)，小部分患者可出現(xiàn)雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，臨床多以劇烈咽痛、張口困難、流涎、說話含糊不清為主要表現(xiàn)。PTA嚴(yán)重時(shí)可以并發(fā)咽旁間隙感染、喉水腫以及頸部壞死性筋膜炎、縱隔膿腫等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤，破壞頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致患者死亡。目前臨床上仍以靜脈抗炎、穿刺抽膿及切開排膿等治療方式為主。然而分泌物培養(yǎng)結(jié)果表明多無細(xì)菌生長(zhǎng)或以A型鏈球菌為主，而A型鏈球菌為口腔內(nèi)正常菌群，因此靜脈抗炎多無明確敏感抗生素，造成單獨(dú)靜脈抗炎治療效果欠佳。雖然研究表明切開排膿緩解患者咽部疼痛的效果要優(yōu)于穿刺抽膿，但是切開排膿及穿刺抽膿時(shí)的疼痛對(duì)青少年患者及疼痛敏感者也是一個(gè)需要面對(duì)的問題。有研究報(bào)道PTA保守治療可以有20%的復(fù)發(fā)率[2]，因此對(duì)于PTA合并慢性扁桃體炎、膿腫多次發(fā)作及藥物治療效果不佳的患者堅(jiān)持非手術(shù)治療或擇期行扁桃體切除術(shù)則增加了患者的痛苦和入院次數(shù)，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Chassaignac于1959年報(bào)道了第一例膿腫期扁桃體切除術(shù)。研究明確指出膿腫期扁桃體切除術(shù)可以作為PTA的一線治療方法[3]。然而對(duì)于膿腫期扁桃體切除術(shù)仍有一定的爭(zhēng)議，爭(zhēng)議主要集中于PTA保守治療后的復(fù)發(fā)率，全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，膿腫期切除的術(shù)中、術(shù)后出血，以及是否會(huì)造成感染擴(kuò)散等。有研究顯示1.5%～6.0%的扁桃體周圍膿腫患者合并傳染性單核細(xì)胞增多癥，可導(dǎo)致急性肝損傷，給全身麻醉帶來風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性分析表明膿腫期扁桃體切除和擇期相比術(shù)后出血率無顯著差異[4]。Johnson等[5]也通過Meta分析證實(shí)了膿腫期扁桃體切除術(shù)的有效性和安全性。一項(xiàng)針對(duì)50例PTA患者全身麻醉的研究表明沒有麻醉并發(fā)癥，而且77.4%的患者張口受限情況在麻醉誘導(dǎo)時(shí)消失[6]。

研究表明[7，8]，對(duì)PTA患者擇期行扁桃體切除術(shù)時(shí)，扁桃體與周圍組織之間會(huì)出現(xiàn)纖維增生、粘連、扁桃體周圍邊界不清而導(dǎo)致對(duì)扁桃體剝離難度增大，新生血管長(zhǎng)入導(dǎo)致術(shù)中出血較多，反復(fù)燒灼止血導(dǎo)致術(shù)后疼痛更明顯。而在膿腫期行扁桃體摘除術(shù)時(shí)因膿腫使咽上縮肌與扁桃體的間隙增大，扁桃體與周圍組織的粘連還未形成，因此扁桃體容易剝離，損傷周圍組織的可能性降低，術(shù)中出血少，手術(shù)過程順利而持續(xù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛程度輕，創(chuàng)面恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，而且避免了患者二次入院，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即使如此，對(duì)于初次患病及沒有合并慢性扁桃體炎的患者我們?nèi)越ㄗh以穿刺抽膿、切開排膿及藥物治療為主，只有合并慢性扁桃體炎、膿腫多次發(fā)作、保守治療效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者我們建議膿腫期行手術(shù)治療。

通過對(duì)8例患者的手術(shù)治療，我們認(rèn)為PTA期行扁桃體切除術(shù)術(shù)后效果較好、術(shù)中及術(shù)后出血少。對(duì)于PTA合并慢性扁桃體炎、膿腫多次發(fā)作、保守治療效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者臨床上可以考慮膿腫期行手術(shù)治療。