劉志建， 張新利

腺樣體及扁桃體是口鼻咽腔中最大的淋巴組織，小兒腺樣體及扁桃體肥大是導(dǎo)致兒童鼻竇炎、中耳炎及鼾癥的主要因素[1]，而治療腺樣體和扁桃體肥大最有效的方法是手術(shù)切除[2]。本研究對因腺樣體及扁桃體肥大而就診本科的患兒進(jìn)行分析，探討應(yīng)用低溫等離子刀完整切除腺樣體及扁桃體患者術(shù)中、術(shù)后的情況進(jìn)行報道分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年5月在沈陽市兒童醫(yī)院行腺樣體及扁桃體切除術(shù)患兒300例，其中男188例，女112例；年齡2～12歲，平均年齡(4.5±1.2)歲；伴有慢性鼻-鼻竇炎215例，伴分泌性中耳炎33例，并行鼓膜切開引流術(shù)，伴打鼾癥及張口呼吸癥狀的271例。

1.2 腺樣體肥大評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)鼻咽部側(cè)位X線片或鼻竇CT測量腺樣體厚度(A值)及鼻咽腔寬度值(N值)，A/N比值≥0.71為病理性肥大[3]，雙側(cè)扁桃體Ⅱ～Ⅲ度大(占咽腔75%以上)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腺樣體肥大的評定標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他上呼吸道阻塞疾病，包括鼻息肉、圓枕增生、先天性后鼻孔閉鎖、先天性腭裂等。

1.5 手術(shù)方法 全麻氣管內(nèi)插管，患兒取平仰臥，墊肩，頭低位置，常規(guī)消毒鋪巾，上開口器，導(dǎo)入低溫等離子刀頭，應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，切割功率為7～8檔，凝血功率3～4檔，沿雙側(cè)扁桃體上級前后腭弓黏膜皺襞半月裂處切割，找到扁桃體被膜，進(jìn)行剝離，完整切除扁桃體，如圖1～2(見封三)，沿著一側(cè)鼻腔導(dǎo)入細(xì)吸痰管或?qū)蚬?，提起軟腭，?jīng)口腔導(dǎo)入70 ℃鼻內(nèi)窺鏡及等離子刀頭，在咽后壁咽上縮肌與腺體組織交界處切割腺樣體，并沿頸前筋膜完整剝離腺樣體，并對后鼻孔及雙側(cè)圓枕進(jìn)行打磨消融處理，我們稱之為“后鼻孔擴(kuò)容”，如圖3～4(見封三)。

2 結(jié)果

300例患兒術(shù)中出血量均少于15 mL，術(shù)中視野清楚，術(shù)后無一例因出血再次手術(shù)止血，術(shù)后患兒精神狀態(tài)良好，術(shù)后4 h進(jìn)食無痛苦及出現(xiàn)嗆咳表現(xiàn)，術(shù)后給予生理性海鹽水鼻噴劑鼻噴，術(shù)后第2天給予霧化處置[4]，術(shù)后3 d患兒鼻塞、睡眠打鼾癥狀明顯緩解，伴分泌性中耳炎患兒經(jīng)過鼓膜切開引流后，術(shù)后患兒均感覺聽力改善或恢復(fù)，伴慢性鼻-鼻竇炎者，術(shù)后經(jīng)1個月藥物治療，疾病恢復(fù)正常。術(shù)后1個月復(fù)查電子鼻咽喉鏡及聲導(dǎo)抗，鼻咽部無殘余腺體組織，表面瘢痕形成，雙側(cè)圓枕無增生，后鼻孔空間寬敞，聲導(dǎo)抗提示無一例出現(xiàn)B型曲線，298例患兒雙耳呈現(xiàn)A型或As型曲線，僅2例患兒單耳呈C型曲線。所有患兒術(shù)后1個月后均無睡眠打鼾及張口呼吸，無鼻竇炎及中耳炎發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)剝離扁桃體及刮匙刮除腺樣體出血量較多，而且術(shù)后出血概率較高，腺樣體容易復(fù)發(fā)[5]，近年隨著內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的不斷發(fā)展，在耳鼻喉科領(lǐng)域得到了較好的應(yīng)用，現(xiàn)在大部分醫(yī)院均應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助電動吸切鉆切除腺樣體[6]，雖然可切除腺樣體組織，但很容易殘余，術(shù)中出血量相對較多，術(shù)中及術(shù)后均不同程度的應(yīng)用止血藥進(jìn)行控制或預(yù)防出血，或應(yīng)用紗塊壓迫止血，變相增加了手術(shù)時間及風(fēng)險，而低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)以生理鹽水為遞質(zhì)，能在刀頭和組織間形成等離子薄層，并通過獲得動能打斷組織的分子鍵[7]，以特定的超低頻電能激發(fā)生理鹽水產(chǎn)生的等離子體，將蛋白質(zhì)等生物大分子直接裂變成氣體[8]，在40～70 ℃低溫下起到切割消融目的，同時可迅速止血?，F(xiàn)今普遍認(rèn)為低溫等離子能夠減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛[9-10]。通過對300例低溫等離子腺樣體及扁桃體切除，我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用等離子手術(shù)系統(tǒng)術(shù)中術(shù)野清晰，切除范圍容易掌控，止血準(zhǔn)確度高，對突入后鼻孔腺體組織及圓枕增生肥大處理難度降低，能夠充分并有效的改善后鼻孔空間，同時我們也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用等溫等離子切除扁桃體，可明顯減少手術(shù)時間，患兒術(shù)后術(shù)區(qū)組織腫脹不明顯，恢復(fù)快，護(hù)理簡單易行，術(shù)后疼痛輕微，進(jìn)食較好，家屬接受程度高。并發(fā)現(xiàn)通過術(shù)中對后鼻孔及圓枕處理可改善中耳炎及鼻竇炎患者的恢復(fù)率，可能與改善后鼻孔空間從而改善患者咽鼓管功能有關(guān)。

應(yīng)用等離子刀頭要有一定的熟練度，才能更快更有效的切除腺體組織，切除方式及應(yīng)用刀頭的技巧是尤為重要的，在70 ℃內(nèi)窺鏡直視下切除腺樣體，我們首先是要明確切除范圍，并定位切割起始點，從而掀起腺體部分組織，自下而上，應(yīng)用刀頭切割檔位剝離，可完整切除腺樣體，如發(fā)現(xiàn)出血點，迅速轉(zhuǎn)換凝血檔位止血，同時對扶鏡助手的鏡野角度要求相對較高，原則是能充分暴露切除刀頭在視野中心。對于雙側(cè)扁桃體切除我們采用的是跟傳統(tǒng)剝離方法相似，在扁桃體上級前后腭弓黏膜皺襞處，用等離子消融切割，找到扁桃體被膜，沿被膜進(jìn)行切割剝離，注意切割刀頭要沿著內(nèi)側(cè)進(jìn)行切割，避免過多損傷腭弓，術(shù)后白膜覆蓋與傳統(tǒng)剝離方法無異，有報道稱應(yīng)用低溫等離子切除扁桃體術(shù)后出血概率增加，尤其在術(shù)后7～10 d白膜脫落時間段內(nèi)[11]，我們經(jīng)過對300例低溫等離子切除雙側(cè)扁桃體患兒術(shù)后均無出血。

綜上所述，等離子手術(shù)系統(tǒng)在切除腺樣體及扁桃體上取得了較好的效果，并耳鼻喉科得到了廣泛的應(yīng)用，如在脊索瘤、腦膜腦膨出、鼻咽部血管瘤、后鼻孔閉鎖等手術(shù)中，只要熟練的掌握手術(shù)技巧及方式，牢靠的解剖功底，相信低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)會有更大的擴(kuò)展空間。

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