2017年，甘肅省慶陽市以醫(yī)保管理體制改革為突破口，將分散在人社、衛(wèi)生計生、發(fā)改、財政、民政等部門，涉及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民健康保障范圍，“一刀切”劃轉(zhuǎn)職能，組建慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局，為市政府直屬正縣級事業(yè)單位。新機構(gòu)理順了管理體制，創(chuàng)新了管辦模式，搭建了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”平臺。

改革前， 和全國大多數(shù)地區(qū)一樣，甘肅省慶陽市人社局負責城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，市衛(wèi)生計生委管理新農(nóng)合、藥品招標采購，市財政局負責醫(yī)保基金管理，市發(fā)改委負責定點機構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管，醫(yī)保管理體制處于“九龍治水”狀態(tài)。為改變這種格局，慶陽決定建立“全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體”的基本醫(yī)療保障制度，為老百姓提供公平、可及、高效的健康服務(wù)。

從“一體化”管理入手

2017年，慶陽市分別從市醫(yī)保局、市新農(nóng)合辦、市藥管辦等單位劃入工作人員，成立市政府直屬正縣級事業(yè)單位慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局，其主要職責包括負責全市基本醫(yī)療保險、生育保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和基金支出管理；醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格準入、退出、協(xié)議管理和費用結(jié)算；納入基本醫(yī)保的藥品耗材和醫(yī)療服務(wù)項目、價格的制定和調(diào)整；定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材集中采購配送和監(jiān)管；經(jīng)辦市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及補充保險、生育保險業(yè)務(wù)，審核結(jié)算特殊人群醫(yī)療費用；推動支付方式改革和其他健康保障及其服務(wù)工作。

為了破解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不均衡、不公平的問題,新組建的機構(gòu)從“一體化”管理入手，健全保障網(wǎng)絡(luò)。在全市8個縣區(qū)組建權(quán)責清晰、職能統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民健康保障局，既不歸屬衛(wèi)生、也不歸屬人社，由縣區(qū)政府直屬管理，理順市縣區(qū)管理體制。市健康保障局制定全市健康保障規(guī)劃計劃和政策規(guī)定，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

為了優(yōu)化經(jīng)辦程序，新機構(gòu)推行“一站式”服務(wù)，正在建設(shè)“三保合一”智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育保險的經(jīng)辦全部包含其中，覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)、大病保險信息系統(tǒng)、民政醫(yī)療救助信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，信息共享，同時兼有異地就醫(yī)結(jié)算和智能監(jiān)控功能。

用“六統(tǒng)一”創(chuàng)新機制

在創(chuàng)新機制方面，新機構(gòu)實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”，即按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理的要求，本著待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的基本原則，在醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的前提下，整合、調(diào)整、完善相關(guān)政策規(guī)定。

政策調(diào)整后，慶陽市將新農(nóng)合的51種重大疾病政策擴展到城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工，參保人員因重大疾病入院就醫(yī)的，報銷時在限額內(nèi)不設(shè)起付線，按合規(guī)費用的70%予以補償。將新農(nóng)合的36種門診慢特病、城鄉(xiāng)居民的30種慢病整合，擴展到城鄉(xiāng)居民4類47種慢特病，在限額范圍內(nèi)按70%予以補償。對城鎮(zhèn)職工的30種慢病不分疾病類型，補償比例統(tǒng)一提高到70%，封頂額不變。

此外，在三級醫(yī)療機構(gòu)和部分有診療能力的二級醫(yī)療機構(gòu)、民營定點醫(yī)療機構(gòu)開展24種日間手術(shù)，實行限額管理，不設(shè)起付線。對市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)分別確定159種、255種、52種分級診療病種，實行差別化的單病種定額付費管理，并執(zhí)行先看病后付費和異地就醫(yī)結(jié)算政策。對精準扶貧人口補償比例在上年度的基礎(chǔ)上，在2016年提高5%的基礎(chǔ)上又提高5%。重大疾病患者經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元以上的部分（不含3萬元），大病保險再次給予按比例分段遞增報銷，報銷金額上不封頂。取消原門診慢特病大病保險年內(nèi)最高報銷5萬元的限制，上不封頂。