閆宇祿 崔曉光

盡管在術(shù)中采取嚴格的無菌措施，結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染的發(fā)生率仍較高。有關報道顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后腔隙及器官感染的發(fā)生率在11～26%。術(shù)后肺炎的發(fā)生率為1.5～15.3%，院內(nèi)獲得性感染40%為尿路感染。其中手術(shù)部位感染是術(shù)后最常見并發(fā)癥，腹腔感染是結(jié)直腸患者術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后感染增加患者痛苦，延長術(shù)后恢復時間、增加住院天數(shù)和醫(yī)療費用，甚至還會導致患者死亡［1-2］。

一、術(shù)后感染危險因素

（一）患者自身因素及并存疾病的影響

有研究認為老年患者結(jié)直腸癌術(shù)后醫(yī)院感染率明顯較其他年齡組高。BMI較高往往被認為是開腹及腹腔鏡手術(shù)的不利因素［3］。研究證實，嚴重肥胖者有非常高的傷口感染、裂開、肺栓塞、腎衰竭風險［4］。近期的放射治療及陳舊性的皮膚、軟組織感染都會增加感染的風險［5］。

有研究顯示，長期吸煙史與手術(shù)部位的感染有很高的危險關系［6-7］。長期慢性吸煙可增高副交感神經(jīng)興奮性和支氣管收縮痙攣，上皮細胞纖毛運動減弱，黏膜杯狀細胞數(shù)量增多。氣道分泌增多、排痰功能減弱、而且吸煙可導致支氣管黏膜充血水腫，均可引起呼吸系統(tǒng)感染。研究顯示［8］血糖控制不良的糖尿病患者術(shù)后切口感染顯著增加，合并糖尿病患者機體免疫力較低，營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，術(shù)中易引起應激反應導致血糖居高不下，導致組織細胞水腫、滋生細菌，另外血糖較高可降低成纖維細胞形成和促進肉芽形成，導致切口感染、裂開，影響切口愈合［9］。

分期較晚的結(jié)直腸癌患者及合并有梗阻的結(jié)直腸癌患者感染率明顯增加。尤其是合并有腸梗阻的患者，術(shù)前常常無法進行充分的腸道準備，往往達不到清潔腸道的目的。由于積存在腸道的糞便內(nèi)存在大量的細菌，在切割、吻合過程中會造成嚴重的污染，導致感染的發(fā)生?？咕幬锏牟缓侠響茫L期預防性應用抗菌藥物，容易出現(xiàn)細菌耐藥，使條件致病菌和真菌的繼發(fā)感染機會增加，出現(xiàn)菌群失調(diào)甚至二重感染而導致醫(yī)院感染的發(fā)生率增高。

（二）手術(shù)及麻醉相關的因素

手術(shù)部位、術(shù)式、切口的長度、出血量、術(shù)區(qū)污染情況、手術(shù)時間、術(shù)前準備情況與術(shù)后感染有密切關系。過多的創(chuàng)傷及侵入性操作及腹腔直接暴露在空氣中，都會導致術(shù)中細菌移位、種植或污染創(chuàng)面，增加感染的風險。

手術(shù)時間長是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生感染的危險因素。Yong等［10］進一步對手術(shù)時間進行評估，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時間每延長10 min，感染的風險就會增加（OR=1.03，95%CI：1.02～1.03）。切口暴露的時間越長，由空氣或切口汗腺排出的細菌就越多，由此造成的感染機會也就越大。

Morris等［11］對8 415例結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染情況進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，吻合口漏是患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染的危險因素之一。尤其是結(jié)直腸癌根治術(shù)后放腹腔或盆腔引流，引流管大部分另作戳口引出，引流管放置時間過長，會導致引流管周圍軟組織感染、管周有少量分泌物、不潔內(nèi)容物從管旁溢出引起局部感染。

術(shù)前禁食水時間過長和腸道準備會導致明顯脫水，術(shù)中補液不足或失血過多導致組織灌注不良，使組織缺血缺氧。在術(shù)中應保持體溫大于36 ℃，術(shù)中低體溫可引起可逆性血小板功能障礙，影響凝血功能，若不及時處理，患者的血管收縮和免疫功能都會受到抑制，降低機體的抗感染能力，增加患者腸道切口感染的危險性和住院時間［19］。

麻醉方式的選擇明顯影響手術(shù)應激反應程度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，全麻氣管插管術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染增加。隨著麻醉時間延長，受到麻醉藥物以及出血缺氧的影響，機體對病原菌的抵抗力下降，使細菌大量繁殖，增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)的感染。

腹部手術(shù)切口的疼痛會限制患者的呼吸，損傷肺的通氣、換氣功能，咳嗽時腹部疼痛使患者不能充分排痰，并且術(shù)后留置胃管和使用呼吸機進行機械通氣等均屬于侵入性操作，將口咽部細菌帶到呼吸道，導致外源性細菌入侵體內(nèi)，引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。與此同時，術(shù)后疼痛會減少患者下床活動次數(shù)，增加鎮(zhèn)痛藥物用量會導致患者腸道蠕動減慢，延長排氣時間。

二、防治措施

（一）控制肺部疾病

術(shù)前對患者進行肺功能評估，積極控制已有的感染，對肺部慢性疾病對癥處理。指導患者進行深呼吸及咳嗽訓練，可以有效預防術(shù)后低氧血癥及排痰不暢并增加肺的功能殘氣量、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前注意避免受涼，吸煙患者戒煙至少2周，使呼吸道黏膜纖毛功能恢復、痰量減少；合并慢性阻塞性肺部疾病伴有咳嗽咳痰者，應用有效抗生素控制感染并在術(shù)前行霧化吸入治療，同時給予β2受體激動劑、支氣管擴張劑治療；對心功能不全者糾正心律失常、給予洋地黃、利尿劑、吸氧和降低肺血管阻力藥物等進行治療，使患者的心肺功能保持在一個良好狀態(tài)。

（二）調(diào)整患者術(shù)前不良狀態(tài)

合并高血壓者，術(shù)前控制血壓在140/90 mmHg以下；合并糖尿病者術(shù)前應積極控制血糖，使空腹血糖控制6.6～8.9 mmol/L［12］?；颊咝g(shù)前有不同程度的體重減輕、貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，只要病人腸梗阻不完全，存在一定的腸道功能，就盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)，中重度貧血者輸血，糾正血清白蛋白至32～35 g/L。

（三）術(shù)前腸道準備

建議準備接受結(jié)直腸癌手術(shù)的成年患者術(shù)前給予抗菌藥物并行機械性腸道準備。很多研究表明，患者術(shù)前聯(lián)合機械和口服抗生素腸道準備不僅可以降低手術(shù)部位的感染還包括減少吻合口漏、梭狀芽胞桿菌的感染、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生［13-15］。

（四）術(shù)前2 h飲用清飲

術(shù)前禁飲時間不宜過長，教科書規(guī)定術(shù)前4 h不可以飲任何液體，以防誤吸的風險。早有文獻報道，在正常胃部排空無障礙的患者術(shù)前2 h進飲清亮液體不會導致誤吸，并且減少患者術(shù)前由于禁食水時間過長，導致口渴、饑餓、焦慮、低血糖、血流動力學紊亂、麻醉耐受性和安全性降低、影響手術(shù)效果及其預后，術(shù)前飲用液體可以減少靜脈補液量，減輕心臟負荷，符合人體正常生理功能需要。同時為了更好的在臨床推行促進術(shù)后恢復方案，建議無完全性腸梗阻的患者術(shù)前可以飲用清亮液體至術(shù)前2 h。

（五）麻醉方式的選擇及充足氧供

研究顯示［16］，硬膜外阻滯復合全麻可有效減輕患者圍術(shù)期的應激反應、減少麻醉藥物使用量及縮短患者清醒時間［17］。有研究表明［18］，結(jié)直腸癌手術(shù)患者通過術(shù)中吸入高濃度氧使感染風險減半，因此，建議全麻并氣管插管的患者在手術(shù)期間接受80%FiO2，如果條件允許，可延長到術(shù)后 2～6 h。

（六）避免低體溫

對行腹部手術(shù)的患者進行術(shù)中保溫護理，從手術(shù)室溫度、輸注液體、保溫毯、術(shù)中沖洗液等方面，盡量使患者身處一個溫暖的環(huán)境，避免患者在術(shù)中由于室內(nèi)環(huán)境、輸入液體或沖洗液體溫度較低或其他因素導致熱能的損耗。有研究顯示，術(shù)中保溫護理還能夠減輕由交感神經(jīng)興奮所帶來的部分不良反應，減輕了術(shù)中應激，確保了手術(shù)的安全性。

（七）尿路感染預防

預防2型糖尿病患者尿路感染最主要就是控制圍術(shù)期血糖。插尿管前要清洗雙手嚴格消毒，一定要保證操作過程的無菌原則，避免尿管受到暴力牽拉，保持尿液流動通暢。手術(shù)前后給予患者的一定自主、有效、系統(tǒng)性的膀胱功能鍛煉。適當?shù)腻憻挏p少了尿道外括約肌的痙攣，還可以增加患者盆部的肌肉，增強患者排尿的同時還可以降低重置尿管的機會，對于防止泌尿系感染有很大的作用。

（八）術(shù)后適度鎮(zhèn)痛

術(shù)后適度的鎮(zhèn)痛可有效避免疼痛導致患者呼吸抑制，鼓勵患者早期咳嗽、排痰。在腹部繃帶保護下勤做翻身運動。必要時可以給予適當?shù)闹委煟珈F化吸入等，氣道濕化后痰液稀薄，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交換功能。術(shù)后密切觀察患者基礎體征及引流狀況并防止病原菌沿引流管逆行進入病灶處，及時觀察是否有其它臟器感染的發(fā)生。對于高齡危重患者給予更多的關注，以此將術(shù)后醫(yī)院感染降至最低。

（九）手部衛(wèi)生

外科醫(yī)生在刷手、消毒術(shù)區(qū)、鋪無菌單時一定要規(guī)范操作。手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中只能在無菌范圍內(nèi)活動，被污染的手術(shù)器械決不能二次使用。由于麻醉醫(yī)生的一些操作不需要刷手消毒，所以我們經(jīng)常帶著沾有大量細菌的雙手接觸患者， 不及時洗手消毒，雙手就變成傳染源，在操作過程中就會有把細菌傳染給患者的風險。所以一定要重視手部衛(wèi)生的清潔。

（十）合理抗生素的應用

相關的多中心聯(lián)合研究表明，預防性使用厭氧劑聯(lián)合頭孢唑林和喹諾酮類抗生素與使用安慰劑組相比，對結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染有保護作用［19-20］?？股刂委煈獓栏裾莆者m應證，明確區(qū)分病毒感染和細菌感染，抗生素應用對病毒幾乎無效，長期使用廣譜抗生素會導致菌群失調(diào)，需根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇合適的抗生素。歐美國家研究表明［21-22］，使用厄他培南對結(jié)直腸癌術(shù)后感染的發(fā)生率明顯低于使用其他抗生素的感染發(fā)生率。但切勿把抗生素作為預防和治療感染的積極處理方式，應在每一個會導致感染的環(huán)節(jié)盡量把感染率降到最低。

綜上所述，術(shù)后感染的發(fā)生與患者自身因素、手術(shù)因素、麻醉因素等各種因素均有關，盡管在臨床上采取非藥物措施和藥物治療等方式控制感染，但是術(shù)后感染的發(fā)生率仍然很高。臨床醫(yī)生不僅要注意患者的術(shù)中狀態(tài)，更要做到術(shù)前積極調(diào)控患者各項生理指標，術(shù)后要給予患者充分的鎮(zhèn)痛以防帶來相關并發(fā)癥，影響預后。密切觀察患者，收集反饋信息為更好的臨床工作提出指導意義。術(shù)后感染是結(jié)直腸癌手術(shù)常見的并發(fā)癥，一直是困擾外科醫(yī)生的一個難題，也是我國抗生素的使用甚至濫用一直居高不下的一個重要原因。因此我們臨床醫(yī)生需要重視術(shù)后感染的危險因素和繼續(xù)探索具體有效的防治措施來減少患者的痛苦和醫(yī)療花費。

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