楊偉毅++韓燕鴻++劉軍++潘建科++羅明輝++曹學(xué)偉

摘要：目的 系統(tǒng)評價(jià)小針刀配合手法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎（以下簡稱“肩周炎”）的臨床療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、PubMed、Embase、Cochrane Library收錄的小針刀配合手法治療肩周炎臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)。檢索范圍均為建庫至2017年2月。2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入12篇文獻(xiàn)，共計(jì)受試者1118例。Meta分析結(jié)果顯示：與單純手法治療或手法配合針灸治療比較，小針刀配合手法治療肩周炎可明顯提高臨床總有效率[OR=5.07，95%CI（3.07，8.37），P<0.000 01]和痊愈率[OR=2.89，95%CI（2.21，3.78），P<0.000 01]，改善運(yùn)動(dòng)功能評分[MD=63.98，95%CI（38.61，89.35），P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 小針刀配合手法治療肩周炎療效確切。但納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，尚需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：小針刀；手法；肩關(guān)節(jié)周圍炎；系統(tǒng)評價(jià)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.020

中圖分類號：R2-05；R245 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）01-0094-05

Systematic Review on Curative Effect of Small-needle-knife Therapy Combined with Manipulation on Frozen Shoulder

YANG Wei-yi1， HAN Yan-hong2， LIU Jun1， PAN Jian-ke1， LUO Ming-hui1， CAO Xue-wei1

1. Department of Orthopedics， Second Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine

（Guangdong Provincial Hospital of TCM）， Guangzhou 510120， China；

2. Second School of Clinic Medicine， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Abstract： Objective To systematically evaluate the efficacy of small-needle-knife therapy combined with manipulation in treating frozen shoulder. Methods Articles about small-needle-knife therapy combined with manipulation treating frozen shoulder clinical randomized controlled trials in CNKI， CBM， VIP， Wanfang Data， Embase， Cochrane Library and Pubmed database were searched. Retrieval time was from the establisment of the database to February 2017. Two researchers screened literature， extract materials independently. The quality of the included studies was evaluated according to the Cochrane System Evaluation Manual 5.1.0. Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results 12 articles were included in a systematic review， a total of 1118 cases of patients. Meta-analysis showed that， compared with small-needle-knife therapy alone， small-needle-knife therapy combined with manipulation in the treatment of frozen shoulder could significantly improve the total effective rate [OR=5.07， 95%CI（3.07， 8.37）， P<0.000 01] and cure rate [OR=2.89， 95%CI（2.21， 3.78）， P<0.000 01]， enhance motor function score [MD=63.98， 95%CI（38.61， 89.35）， P<0.000 01]， with statistical significance. Conclusion Small- needle-knife therapy combined with manipulation had definite efficacy in the treatment of frozen shoulder. However， the quality of included research is relatively low， so large-sample， multi-center and high-quality randomizedendprint

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81473698、81273781）；教育部高等學(xué)校博士點(diǎn)科研基金（20124425110004）；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（SATCM-2015-BZ115、SATCM-2015-BZ173）；廣東省財(cái)政廳項(xiàng)目（E44921）；廣東省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目（20164020）；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)（YK2013B2N19、YN2015MS15）

通訊作者：劉軍，E-mail：liujun.tcm@163.com

controlled trials are required for verification.

Keywords： small-needle-knife therapy； manipulation； frozen shoulder； systematic review

肩關(guān)節(jié)周圍炎（以下簡稱“肩周炎”）是肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等軟組織因損傷、退變等原因而引起的一種慢性、無菌性的炎癥反應(yīng)，是臨床多發(fā)病、常見病。肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床癥狀[1]，常以單側(cè)發(fā)病，女性較多見，尤其好發(fā)于50歲左右的人群，又稱“五十肩”“老年肩”“凍凝肩”等。肩周炎發(fā)病率占總?cè)丝诘?%～5%，占肩部疾病的42%，占骨科疾病的8%[2-3]，其主要治療原則是緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，目前治療方案仍以保守治療為主。

近年來中醫(yī)療法治療肩周炎受到越來越多的重視，包括針灸、推拿手法、浮針、針刀等。小針刀作為針灸衍生出的一種新型特色中醫(yī)療法，既吸收了傳統(tǒng)針灸的精髓，又運(yùn)用了西醫(yī)學(xué)的解剖、生理、病理知識以及生物力學(xué)原理，以針灸的刺法刺入人體，在體內(nèi)起到針刺和手術(shù)刀的雙重治療作用，具有療效顯著、損傷輕微、痛苦小、價(jià)格低廉、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。而中醫(yī)手法能舒筋通絡(luò)、放松肌肉、改善血運(yùn)、緩解痙攣、減輕疼痛，對于肩周炎的治療也有較好臨床療效。目前，關(guān)于小針刀配合手法治療肩周炎的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究收集小針刀配合手法治療肩周炎的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評價(jià)小針刀配合手法治療肩周炎的有效性及安全性，為該療法治療肩周炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、PubMed、Embase、Cochrane Library收錄的小針刀配合手法治療肩周炎臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)。以“小針刀”“針刀”“手法”“肩凝癥”“凍結(jié)肩”“五十肩”“漏肩風(fēng)”“肩周炎”“Small-needle-knife therapy”“Acupotomy”“Manipulation”“frozen shoulder”作為中、英文主題詞，進(jìn)行主題詞和自由詞的檢索，同時(shí)使用相關(guān)自由詞、款目詞進(jìn)行檢索，所有檢索策略均通過多次預(yù)檢后確認(rèn)。檢索范圍均為建庫至2017年2月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用盲法。②研究對象確診為肩周炎，有明確的公認(rèn)的診斷依據(jù)，性別、年齡、病例來源不限。③治療組采用小針刀配合手法治療，對照組采用單純手法或與針灸相互配合治療方案。④治療結(jié)果明確，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛消失、活動(dòng)輕微受限；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)疼痛部分消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)無明顯變化?？傆行?痊愈率+顯效率。運(yùn)動(dòng)功能評分參照《肩周炎康復(fù)體療功能評定方案》，測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋角度及摸背、摸耳試驗(yàn)評定肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，每項(xiàng)指標(biāo)滿分為90分，得分越高，功能越好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對照試驗(yàn)；②單純描述性研究，或采用自身對照的臨床隨機(jī)對照研究；③結(jié)局指標(biāo)不明確或未公布治療結(jié)果；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和綜述等非臨床研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0[4]評價(jià)納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚等方面。2名研究人員均獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選和質(zhì)量評價(jià)，對有分歧的試驗(yàn)共同討論并由第3名評價(jià)員決定。提取數(shù)據(jù)主要內(nèi)容包括作者、發(fā)表日期、文獻(xiàn)來源、研究對象的基線情況、干預(yù)措施、結(jié)局評價(jià)指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)研制的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（RR）進(jìn)行評價(jià)，連續(xù)型變量使用加權(quán)均數(shù)差（WMD）進(jìn)行評價(jià)，區(qū)間估計(jì)均采用95%可信區(qū)間（CI）。利用Chi2進(jìn)行納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2評價(jià)異質(zhì)性的大小。若各納入研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P≥0.10，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若數(shù)據(jù)無法合并則采用描述性分析，采用倒漏斗圖分析文獻(xiàn)是否存在潛在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

初檢獲得文獻(xiàn)1037篇，去重后閱讀題目及摘要初步篩選出114篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)排除不合格的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)12篇[5-16]（見圖1），共計(jì)1118例受試者，納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，其中2篇文獻(xiàn)[8，12]采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余文獻(xiàn)未說明具體隨機(jī)分配方法；納入文獻(xiàn)均未提及是否實(shí)施盲法和分配隱藏；僅1篇文獻(xiàn)[12]描述了退出或脫失情況，其余文獻(xiàn)均未提及；納入文獻(xiàn)均無選擇性報(bào)道結(jié)果，均不清楚是否存在其他偏倚；納入文獻(xiàn)基線情況相似，均具有可比性。見圖2。endprint

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

11篇文獻(xiàn)[5，7-16]報(bào)道了小針刀配合手法治療肩周炎的總有效率，共988例受試者，包括治療組513例、對照組475例。均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：與單純手法或手法+針灸比較，小針刀配合手法治療肩周炎可明顯提高總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.07，95%CI（3.07，8.37），P<0.000 01]，見圖3。

2.3.2 痊愈率

12篇文獻(xiàn)[5-16]報(bào)道了小針刀配合手法治療肩周炎的痊愈率，共1118例受試者，包括治療組593例、對照組525例。均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.33，I2=11%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：與單純手法或手法+針灸比較，小針刀配合手法治療肩周炎可明顯提高痊愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.89，95%CI（2.21，3.78），P<0.000 01]，見圖4。

2.3.3 運(yùn)動(dòng)功能評分

2篇文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道了小針刀配合手法治療肩周炎的運(yùn)動(dòng)功能評分，共118例受試者，包括治療組59例、對照組59例。均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.33，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：與單純手法或手法+針灸比較，小針刀配合手法治療肩周炎可明顯提高運(yùn)動(dòng)功能評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=63.98，95%CI（38.61，89.35），P<0.000 01]，見圖5。

2.4 敏感性分析

納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均偏低，采用依次剔除其中1篇文獻(xiàn)后再統(tǒng)計(jì)的方法，對Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果表明，依次剔除前后的分析結(jié)果并無顯著差異，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚分析

根據(jù)總有效率為結(jié)局指標(biāo)納入的12篇文獻(xiàn)[5-16]數(shù)據(jù)繪制漏斗圖，以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，以O(shè)R值的對數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤SE（logOR）為縱坐標(biāo)，見圖6。結(jié)果表明，以真值為中心，納入的研究左右對稱性較差，呈偏態(tài)分布，提示納入文獻(xiàn)存在潛在發(fā)表偏倚的可能性。

3 討論

肩周炎早期以疼痛為主，晚期則出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，繼而肩臂局部肌肉萎縮，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致生活不能自理。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要與感受風(fēng)寒濕邪、氣血不足以及閃挫勞傷有關(guān)。衛(wèi)氣不固，外感風(fēng)寒濕邪，致邪客筋脈，阻滯氣血運(yùn)行而出現(xiàn)拘急疼痛，即“不通則痛”。老年患者腎氣虧虛，氣血不足，筋脈久失濡養(yǎng)，致“不榮則痛”。若遭受外傷或過度勞累，筋脈損傷，瘀血阻滯，不通則痛，筋脈日久失養(yǎng)，則拘攣萎廢不用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，關(guān)節(jié)滑膜的病理變化是本病的關(guān)鍵點(diǎn)，其主要特征是肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、滑囊等軟組織的慢性無菌性炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維化及粘連，從而引起疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[17]。

采用小針刀治療肩周炎可以剝離、松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，直接將骨面肌腱與韌帶粘連處徹底分開，并將粘連肌肉和韌帶的高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行松解，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，使受壓的神經(jīng)血管得到緩解，有助于改善局部血液循環(huán)、消除關(guān)節(jié)周圍炎癥，進(jìn)而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[18-19]。但小針刀在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能尤其是肌肉粘連嚴(yán)重時(shí)常需要進(jìn)一步配合手法治療，手法松解能有效解除粘連，改善局部血液循環(huán)，消除炎癥，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。小針刀配合手法松解治療肩周炎不但發(fā)揮了針灸針疏經(jīng)通絡(luò)止痛的作用，而且能夠松解肩關(guān)節(jié)周圍的纖維化、粘連，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此，小針刀松解配合手法相得益彰，既保留了中醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)，又結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，避免了化學(xué)藥品導(dǎo)致的抗藥性和不良反應(yīng)，或開放手術(shù)引起的并發(fā)癥和后遺癥，有效促進(jìn)了肩周炎的恢復(fù)。

本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，對小針刀配合手法治療肩周炎的療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示小針刀配合手法治療肩周炎在總有效率、痊愈率及運(yùn)動(dòng)功能評分方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

但本研究結(jié)果也存在一定的局限性：納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，雖然均標(biāo)明“隨機(jī)”，但僅有2篇[8，12]說明了具體的隨機(jī)方法，因此各納入文獻(xiàn)均可能存在選擇性偏倚；納入文獻(xiàn)均未具體說明分配方案的隱藏，不清楚研究者是否對分配隱藏方案進(jìn)行了嚴(yán)格的設(shè)計(jì)，這也容易導(dǎo)致選擇性偏倚的存在；納入文獻(xiàn)均未采取設(shè)盲的措施，容易造成較大測量性和實(shí)施性偏倚的可能性；納入文獻(xiàn)的研究樣本量均較小，不易排除偶然性因素對結(jié)果的影響，也容易降低檢驗(yàn)效能。此外，可能由于陽性結(jié)果比較容易發(fā)表，本研究納入的文獻(xiàn)大多為陽性結(jié)果，容易導(dǎo)致發(fā)表偏倚，存在對真實(shí)治療效果過高估計(jì)的可能性。

綜上，通過對小針刀配合手法治療肩周炎的臨床研究進(jìn)行Meta分析，初步證實(shí)了小針刀配合手法具有較好的臨床療效，但目前的研究證據(jù)級別較低，仍需更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-02-08）

（修回日期：2017-03-03；編輯：向宇雁）endprint