王清++樊晉萍++倪新強++陳劍平

摘要：目的 觀察加味黃連溫膽湯治療小兒抽動障礙（TD）痰熱動風證的臨床療效及安全性，檢測其對外周血miR-429表達的影響。方法 采用隨機數字表法將80例TD患兒分為治療組和對照組各40例。治療組予加味黃連溫膽湯，每日1劑，每日2次，口服；對照組予氟哌啶醇片，起始劑量0.03 mg/（kg·d），根據癥狀調整劑量，最大用量不超過0.08 mg/（kg·d）。均30 d為1個療程，共3個療程。觀察治療前后耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）評分和中醫(yī)證候評分，評價臨床療效及中醫(yī)療效，檢測外周血miR-429水平，觀察不良反應。結果 治療組臨床療效總有效率為82.5%（33/40），對照組為80.0%（32/40），2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組中醫(yī)療效總有效率為92.5%（37/40），對照組為75.0%（30/40），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后YGTSS評分及中醫(yī)證候評分明顯降低（P<0.01），治療組治療后中醫(yī)證候評分明顯低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后miR-429水平明顯升高（P<0.01），治療組治療后miR-429水平明顯高于對照組（P<0.05）。治療組見輕微便秘、腹瀉、納差（分別1、2、2例），對照組見明顯嗜睡、頭暈（均3例）。結論 加味黃連溫膽湯治療小兒TD痰熱動風證療效顯著，可上調患者外周血miR-429水平。

關鍵詞：加味黃連溫膽湯；抽動障礙；痰熱動風證；miR-429

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.003

中圖分類號：R272.974.93 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）01-0010-05

Clinical Study on Modified Huanglian Wendan Decoction for Treatment of Tic Disorder Children with Syndrome of Wind Stirring Due to Phlegm-heat

WANG Qing1，2， FAN Jin-ping3， NI Xin-qiang4， CHEN Jian-ping4

1. Traditional Chinese Medicine College， Hainan Medical University， Haikou 571199， China；

2. Maternal and Child Health Hospital of Hainan Province， Haikou 570206， China；

3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Haikou， Haikou 570216， China；

4. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of modified Huanglian Wendan Decoction for treatment of tic disorder （TD） children with syndrome of wind stirring due to phlegm-heat； To detect its effects on peripheral-blood miR-429 expression. Methods Eighty cases of TD children were randomly divided into treatment group and control group， with 40 cases in each group. In the treatment group， children were treated with modified Huanglian Wendan Decoction， one dosage a day， twice a day， orally. In the control group， TD children were treated with haloperidol， 0.03 mg/（kg·d）， orally， according to the symptom to adjust dose， and the maximum amount did not exceed 0.08 mg/（kg·d）. 30 d was a treatment course for both groups. The treatment lasted for three courses. Before and after 3

基金項目：國家人社部留學回國人員擇優(yōu)項目（2014A020221003）；廣東省中醫(yī)藥局課題（20151079）；廣東省科技計劃項目（2014A020221003）；深圳市衛(wèi)計委項目（201505019）

通訊作者：倪新強，E-mail：nxq13ek@163.com

months of clinical observation， the severity of disease was evaluated by TCM syndrome and Yale Global Tic Severity Scale （YGTSS） score. Clinical efficacy and TCM syndrome efficacy were evaluated； the level of miR-429 in peripheral blood was detected； the adverse reactions were observed. Results The total effective rate of clinical efficacy was 82.5% （33/40） in treatment group and 80.0% （32/40） in the control group， without statistical significance （P>0.05）； The total effective rate of TCM syndrome efficacy was 92.5% （37/40） in treatment group and 75.0% （30/40） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before treatment， the YGTSS score and TCM syndrome score significantly decreased after treatment （P<0.01）， and the TCM syndrome score in the treatment group was much lower than the control group after treatment （P<0.05）. Compared with before treatment， miR-429 level in both groups increased obviously after treatment （P<0.01）， and the miR-429 level in the treatment group was much higher than the control group after treatment （P<0.05）. There were mild constipation （1 cases）， diarrhea （2 cases）， and anorexia （2 cases） in the treatment group， and obvious lethargy （3 cases） and dizziness （3 cases） in the control group. Conclusion Modified Huanglian Wendan Decoction shows obvious effects for treating TD， and can up-regulate miR-429 of peripheral-blood.endprint

Keywords： modified Huanglian Wendan Decoction； tic disorder； syndrome of wind stirring due to phlegm-heat； miR-429

抽動障礙（tic disorders，TD）是一組以運動性和/或發(fā)聲性抽動為特征的兒童期發(fā)病的神經精神障礙性疾病，多達90%的TD患兒可見注意缺陷多動障礙、強迫障礙等并發(fā)癥，嚴重影響患兒的生活質量[1-3]，盡管分別約50%及40%～45%患兒TD癥狀至成年早期可能自發(fā)性消失或緩解，但5%～10%患兒仍有中重度抽動癥狀[4]。目前西醫(yī)常用氟哌啶醇、硫必利等常規(guī)西藥治療中重度TD，但常伴見急性肌張力障礙、靜坐不能、嗜睡及其他錐體外系反應，且患兒依從性較差[5]。中醫(yī)學認為，風痰為TD主要致病因素，研究表明，TD患兒血清miR-429水平明顯降低，可作為迅速、靈敏地診斷TD的生物標記物，miRNA及其調控網絡可作為研究中醫(yī)治病求本機制的切入點[6-7]。加味黃連溫膽湯是海南省婦幼保健院兒科治療小兒TD痰熱動風證常用方，本研究觀察加味黃連溫膽湯治療TD患兒臨床表現、外周血miR-429水平的變化，旨在探討其治療TD的臨床療效及作用機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1-12月海南省婦幼保健院和?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院兒科門診TD患兒80例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各40例。治療組男23例，女17例；年齡6.4～15.0歲，平均年齡（12.7±0.9）歲；病程11～36個月，平均（20.3±10.1）月。對照組男24例，女16例；年齡6.6～14.8歲，平均年齡（12.2±0.8）歲；病程12～35個月，平均（21.3±9.5）月。2組患兒性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究分別獲得海南省婦幼保健院和?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照2013年美國精神病學會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-Ⅴ》[8]確定TD診斷標準。

1.3 中醫(yī)辨證標準

參照《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案（合訂本試行版）》[9]制定痰熱動風證辨證標準。主癥：搖頭、聳肩、眨眼、甩肩、踢腿等，伴或不伴喉中發(fā)吭、怪叫、穢語；次癥：穢語頻發(fā)，喉中痰鳴，煩躁口渴，睡眠不安，大便秘結，小便短赤；舌質紅，苔黃或厚膩，脈弦滑或滑數。

1.4 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②年齡4～16歲，性別不限；③就診前2周已停用其他治療TD的藥物；④患兒父母或其他法定監(jiān)護人對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①伴肌陣攣性癲癇、癲癇、風濕性舞蹈病、肝豆狀核變性和其他錐體外系疾病者；②合并心血管、肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴重疾病者；③伴有其他精神行為疾病者；④患兒不能合作或正在參加其他臨床試驗者；⑤根據醫(yī)生判斷，容易造成失訪者。

1.6 治療方法

治療組予加味黃連溫膽湯，藥物組成：法半夏6 g、陳皮6 g、茯苓10 g、黃連6 g、枳實6 g、竹茹12 g、石菖蒲12 g、僵蠶10 g、鉤藤3 g、白芍10 g、甘草3 g、生姜6 g，顆粒劑，江陰天江藥業(yè)有限公司，批號1107083。痰火較重、便秘難解加大黃、芒硝；痰濁壅盛加白附子、青礞石；肝風明顯、抽動較重加天麻、白芍、全蝎；喉部異常發(fā)聲加桔梗、青果、蟬蛻、白僵蠶；穢語頻繁加郁金、膽南星、白僵蠶。每日1劑，早晚2次飯后沖服。

對照組予氟哌啶醇片（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，批號150602），0.03 mg/（kg·d），根據癥狀調整劑量，最大用量不超過0.08 mg/（kg·d）。

2組均30 d為1個療程，共治療3個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候評分及耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分

根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]及《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案（合訂本試行版）》[9]擬定。主癥（運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動）以耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）評分0、1～10、11～18、19～25分，分別計0、2、4、6分；次癥（穢語頻發(fā)、喉中痰鳴、燥躁口渴、睡眠不安、大便秘結、小便短赤）及舌脈（舌質紅，苔黃或厚膩，脈弦滑或滑數）按癥狀及舌脈象的無、有分別計0、1分。各項得分之和為中醫(yī)證候評分。

1.7.2 外周血miR-429水平

于治療前后抽取TD患兒清晨空腹外周靜脈血，靜置10 min，4 ℃、3000 r/min離心15 min，-80 ℃保存?zhèn)溆?。使用miRNeasy Mini Kit（QIAGEN，217004）提取總RNA，以通用的反轉錄體系將RNA反轉錄成cDNA；采用ABI 7500型實時熒光定量PCR系統(tǒng)擴增檢測目的基因miR-429和內參片段，miR-429基因引物正義鏈為5'-ACGGUUUUACCA GACAGUAUUA-3'，反義鏈為5'-UAAUACUGUCU GGUAAAACCGU-3'，內參基因U6引物正義鏈為5'-TCCGATCGTGAAGCGTTC-3'，反義鏈為5'-GTG CAGGGTCCGAGGT-3'。條件：95 ℃，5 min；共40個循環(huán)（90 ℃，10 s；60 ℃，20 s；78 ℃，20 s）。使用擴增U6 snRNA作為內參基因進行PCR擴增。采用2-ΔΔCt法計算目的基因miR-429表達量。

1.7.3 不良反應

觀察治療期間2組神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)可能發(fā)生的不良反應情況。

1.8 療效標準endprint

1.8.1 臨床療效

參照文獻[9]評定臨床療效。痊愈：抽動完全緩解，即使偶有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解，YGTSS評分改善率>95%；顯效：抽動明顯減輕，75%

1.8.2 中醫(yī)療效

參照《兒童抽動障礙中藥新藥臨床試驗設計與評價技術指南》[11]制定中醫(yī)療效標準。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少率>95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，60%<積分減少率≤95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，30%<積分減少率≤60%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，積分減少率≤30%。積分減少率（%）=（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，組間比較釆用t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為82.5%（33/40），對照組為80.0%（32/40），2組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.08，P>0.05）。見表1。

2.2 2組中醫(yī)療效比較

治療組中醫(yī)療效總有效率為92.5%（37/40），對照組為75.0%（30/40），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501，P<0.05）。見表2。

2.3 2組耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分、中醫(yī)證候評分比較

2組治療前YGTSS評分、中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與本組治療前比較，2組治療后YGTSS評分、中醫(yī)證候評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；治療組治療后中醫(yī)證候評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組miR-429水平比較

2組治療前miR-429水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與本組治療前比較，2組治療后miR-429水平明顯升高（P<0.01），治療組治療后miR-429水平明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 不良反應

治療組不良反應較少且較輕微，主要為一過性胃腸道不適；對照組嗜睡、頭暈相對較重，調整藥量后癥狀緩解。詳見表5。

3 討論

小兒TD屬中醫(yī)學“搐搦”“瘛疭”等范疇。小兒脾常不足，喂養(yǎng)偏頗或過食辛辣炙煿肥甘之品礙脾傷胃，水濕潴留而釀生濕熱痰濁；同時，小兒肝常有余，精神刺激、壓力過大等導致情志抑郁而致肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結，郁而化火，引動肝風，內火爍津成痰，進而肝風夾痰火上擾而見抽動諸癥：風痰走竄經絡，見不自主抽動；阻于廉泉，則見怪聲；上擾清空，神機被蒙，則口出穢語；痰火上擾心神，引動肝風，則有發(fā)作性哮吼聲?；诖耍P者以風痰進行論治。加味黃連溫膽湯中法半夏、陳皮燥濕化痰，共為君藥；竹茹清熱化痰，枳實降氣化痰，茯苓健脾利濕化痰、寧心安神，僵蠶清熱解郁、化痰熄風，黃連清熱寧心，共為臣藥；石菖蒲豁痰開竅、醒神益智；鉤藤涼肝熄風；白芍斂陰柔肝；甘草調和諸藥。全方共奏清熱化痰、寧心安神之功。

本研究顯示，2組治療后臨床療效總有效率及YGTSS評分改善情況比較差異無統(tǒng)計學意義，而中醫(yī)療效總有效率、中醫(yī)證候評分均優(yōu)于對照組，提示加味黃連溫膽湯與氟哌啶醇均可改善患兒抽動癥狀，在改善中醫(yī)證候上，加味黃連溫膽湯更具優(yōu)勢。

中醫(yī)藥治療TD療效顯著，但因缺乏足夠的分子生物學證據而未廣泛應用。miRNAs是一類長約19～25個核苷酸的內生性非編碼單鏈小RNA分子，可以導致其靶mRNA的降解或阻礙其靶mRNA的翻譯，在循環(huán)血中穩(wěn)定存在，具有組織特異性。其表達異常引起相應調控網絡的紊亂是疾病發(fā)生的重要原因；miR-429表達與樹突形態(tài)、突觸可塑性有關，參與控制中腦及后腦的分化及突觸傳遞，在TD患兒外周血中表達水平降低，可能成為潛在的藥物靶標[6，12]。隨著加味黃連溫膽湯對患兒癥狀的改善，其外周血miR-429表達水平也有明顯改善，提示miR-429表達水平與TD病情相關，加味黃連溫膽湯可能通過調控miR-429基因表達而發(fā)揮治療作用。

本研究表明，加味黃連溫膽湯可明顯改善TD患兒的臨床癥狀和實驗室相關指標，提高患兒miR-429表達水平。但生物標記物的檢測為侵入性方法，有待進一步擴大樣本，引入更佳的研究模式進行深入研究。

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（收稿日期：2017-06-08）

（修回日期：2017-07-03；編輯：季巍?。〆ndprint