高婷 楊駿 袁愛紅

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

楊駿教授從事中醫(yī)針灸教育及醫(yī)療工作40余載，是第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，安徽省江淮名醫(yī)，安徽省針灸學(xué)科帶頭人，政府津貼獲得者。楊駿教授潛研經(jīng)典，勤于臨床，躬行實踐，尊古創(chuàng)新，兼取眾家之長，形成并創(chuàng)立了自己獨特的學(xué)術(shù)思想和診病思路，臨床擅長神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病和部分疑難雜病的針灸治療[1]。周圍性面癱是以口眼歪斜等面部表情肌群運動功能障礙為主要特征的一種常見病、多發(fā)病[2]19，患者常表現(xiàn)為病側(cè)面部肌肉癱瘓，額紋消失或變淺、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、口角歪向健側(cè)，部分病患者發(fā)病初期伴有耳后疼痛，或出現(xiàn)舌前2／3的味覺減退甚至消失、聽覺過敏等癥狀。針灸治療該病療效較好,但所用方法各有不同[3]。筆者有幸跟隨楊教授學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將楊教授個人獨到的面癱診治方案及思路總結(jié)如下。

1 面癱辨證，經(jīng)絡(luò)為主

從不同的角度，疾病可以有不同的辨證方法。辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本準則之一，是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，楊師在日常診病及用針遣方過程中，尤重視經(jīng)絡(luò)辨證，認為“針灸不知經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯”。在面癱疾病的發(fā)展及治療過程中，楊師更強調(diào)以經(jīng)絡(luò)辨證為主的治療觀點?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實?！苯?jīng)絡(luò)在正常狀態(tài)下發(fā)揮著運行氣血、溝通內(nèi)外的作用[4]，而面癱的中醫(yī)發(fā)病恰是感受外邪致面部經(jīng)絡(luò)不通而出現(xiàn)口眼歪斜、氣血不榮致面部肌肉癱瘓等癥狀。楊師認為，通過望、聞、問、切，經(jīng)絡(luò)辨證有兩層含義。一是辨別疾病在何經(jīng)。在周圍性面癱的診療中，重視六陽經(jīng)的診察?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“小腸手太陽之脈……其支者，從缺盆循頸，上頰，至目銳眥，卻入耳中；其支者……至目內(nèi)眥……膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔?！笔肿闾柦?jīng)在面部的走行分布主要為額部，主管額部及其周圍各組織功能?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“三焦手少陽之脈……其支者……直上出耳上角……其支者……前交頰，至目銳眥……膽足少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽……下頸，合缺盆。”手足少陽經(jīng)在面部的走行主要為頭面兩側(cè)的顳部和外眼臉，主眼瞼開合?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“大腸手陽明之脈……其支者從缺盆上頸，貫頰……上夾鼻孔……足陽明之脈，起于鼻…旁約太陽之脈，下循鼻外……上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱。”手足陽明經(jīng)在面部的走行為面頰部，主面頰運動。六陽并重，足陽明經(jīng)在面部分布的范圍最大，而取穴最多?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“其病……腹筋急，引缺盆及頰，卒口僻?！睏顜煾鶕?jù)疾病的證候辨經(jīng)取穴：如抬額不能，可針“顴髎、攢竹、睛明”；眼瞼閉合不全，可針“翳風(fēng)、絲竹空、瞳子髎、頭臨泣”等。二是辨別在經(jīng)還是在絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》“雷公曰：何以知經(jīng)脈之與絡(luò)脈異也？黃帝曰：經(jīng)脈者，常不可見也，其虛實也，以氣口知之。脈之見者，皆絡(luò)脈也”，提示辨面癱病是否入絡(luò)，常視其血絡(luò)，盡出其血。楊師采用三棱針局部點刺放血，促進面部氣血運行，絡(luò)脈亦通，疾病向愈。故楊師臨床治療面癱中，常強調(diào)面診的重要性，教導(dǎo)吾輩需細查患者面部改變。首先需審、按、尋，以判斷面部可有瘀點、條索狀硬結(jié)，其次要明確感受患者面部改變，常要求學(xué)生留取患者治療前后的照片及視頻資料，以判斷療效和增強患者康復(fù)的信心。

2 分期論治，對證施法

楊師將周圍性面癱治療分為3期，即發(fā)病第1～7天為急性期，第8～90天為恢復(fù)期，3個月后為后遺癥期?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足陽明之筋……頰筋有寒則急，引頰移口；有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈……是主血所生病者……”《醫(yī)學(xué)綱目》云：“內(nèi)經(jīng)治口眼喎斜，多屬足陽明經(jīng)筋病。”[5]《諸病源候論·風(fēng)口候》云：“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之筋,遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語不正，而目不能平視?！盵6]指出面癱多由脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒風(fēng)熱之邪乘虛侵襲陽明、太陽脈絡(luò)，以至經(jīng)氣阻滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，筋肌縱緩不收而發(fā)病。面癱的病位為足陽明之筋，頭面部主要為六陽經(jīng)所過，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，能行氣血于六陽[7]，故楊師治療面癱取穴也多以六陽經(jīng)為主，手足陽明經(jīng)穴位最多，選穴遵循“腧穴所在，主治所在”，同時配合“經(jīng)脈所過，主治所及”，近部取穴與遠部取穴相結(jié)合。

2.1 急性期，盡早干預(yù)溫針淺刺 能否在面癱急性期即開始針灸尚有爭議。有學(xué)者認為在急性期針灸會加重炎癥水腫，主張恢復(fù)期再針灸[8]，但楊教授認為急性期早期針灸可縮短其治療時間，與范郁山教授治療周圍性面癱宜早期淺刺法認識一致[2]20。楊師主張“早期干預(yù)，治療適量，手法宜輕，宜用溫針灸”。

面癱初起之急性期，邪氣在絡(luò)，病位較淺，治則散風(fēng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒，通過針刺及灸法調(diào)動絡(luò)脈經(jīng)氣以祛風(fēng)散邪[9]。強調(diào)針刺手法宜輕，行淺刺激。《靈樞·小針解》“浮淺之病不欲深刺”，淺刺疏通絡(luò)脈，振奮衛(wèi)氣，驅(qū)除在表之邪[10]?！夺樉募滓医?jīng)》所述“口眼歪斜，完骨主之”，于牽正、完谷兩穴，在常規(guī)毫針針刺得氣后，施以艾灸，以驅(qū)外邪，促并使正氣來復(fù)?！鹅`樞·官能》篇：“陰陽虛,火自當之……經(jīng)陷下者，火則當之?！薄夺t(yī)學(xué)入門》：“虛者灸之，使火氣以助元氣也；實者灸之，使隨火氣發(fā)散也；寒者灸之，使其氣復(fù)溫也；熱者灸之，使熱外發(fā)，火就燥之義也?！盵11]而楊師認為單純艾灸費時費力，針刺得氣后針上加灸，針借灸力，灸以針達，獲一舉兩得之效[12]。故楊師對于面癱初期，多用溫針灸法。

2.2 恢復(fù)期，電針組合調(diào)氣血 周圍性面癱恢復(fù)期，病邪入里，病位較深，治則當活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，可施以重手法，以達到“針刺調(diào)氣血”之目的。楊師采用電針治療，平補平瀉，局部穴透刺，如攢竹透絲竹空、陽白透魚腰、頰車透地倉等，并重視針雙側(cè)合谷穴。從Borgens發(fā)現(xiàn)直流電具有促進受損神經(jīng)修復(fù)生長的作用，到后來實踐表明，脈沖流能使受損傷的神經(jīng)血供得到改善,從而間接促進神經(jīng)再生[13]，臨床將傳統(tǒng)針灸與電流結(jié)合，創(chuàng)立了電針療法，在針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛。對于面神經(jīng)損傷，楊師亦認為電針針刺和電流的雙重作用可以廣泛刺激面神經(jīng)顱外段分布區(qū)，激發(fā)陽明經(jīng)經(jīng)氣和面神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)局部氣血運行，同時也可減輕面神經(jīng)水腫。電針選穴：陽白，絲竹空，地倉，頰車。陽白與絲竹空為一組，從解剖部位和功能來講，兩穴配合可興奮額肌、皺眉肌、眼輪匝肌，有助于肌群功能恢復(fù)。地倉與頰車為另一組，兩者均為面神經(jīng)所支配,面神經(jīng)的頰支和下頜緣支在此深層，功能可調(diào)控發(fā)音和咀嚼,因此通過透刺和電針刺激，協(xié)助口角肌群的運動。誠如《玉龍歌》“口眼歪斜最可嗟，地倉妙穴透頰車”[14]，《針灸逢源》中“頰車針向地倉，地倉針向頰車”[15]。研究認為穴位分布所在神經(jīng)干越粗，該穴位治療作用越重要，翳風(fēng)、牽正、頰車屬于這樣的穴位，刺激這些穴位更利于興奮面神經(jīng)，改善神經(jīng)血供，消除神經(jīng)水腫，恢復(fù)面神經(jīng)功能。腧穴透刺能促使氣至病所、顯著增強針感，從而達到疏調(diào)三陽經(jīng)筋、恢復(fù)經(jīng)筋功能的作用[16]。《靈樞·九針十二原第一》篇曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原?！焙瞎葹槭株柮鞔竽c經(jīng)原穴，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上……其支者……交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔?！惫逝R床上面癱常取健側(cè)合谷穴，《靈樞·經(jīng)筋第十三》載：“卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開，頰筋有寒，則急引頰移口；有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻?！睏顜熣J為周圍性性面癱亦屬“筋”病，“手陽明之筋，起于大指次指之端，結(jié)于腕……其支者上頰，結(jié)于頄；直者上出于手太陽之前，上左角，絡(luò)頭，下右頷”，手陽明之筋過同側(cè)頭面部，故楊師強調(diào)面癱中期，針雙側(cè)合谷可奏調(diào)筋舒筋之效?，F(xiàn)代研究也顯示針刺左右側(cè)合谷穴均引起右側(cè)島葉信號增強和右側(cè)扣帶回的信號變化[17]，這也為選擇雙側(cè)合谷提供了依據(jù)。

2.3 后遺癥期，精準治療多以補 面癱后遺癥期，除面部表情肌不協(xié)調(diào)所致面部運動障礙外，常伴有鱷魚淚、聯(lián)帶運動、面肌痙攣、面肌僵硬感、倒錯、面肌萎縮等癥狀[7]。楊師認為后期需針對后遺癥狀治療，創(chuàng)面部精準治療法則，手法多采用補法，并配以閃罐。

針對面癱后遺癥狀，楊師有其獨特治療經(jīng)驗，創(chuàng)面部精準治療法則，局部取穴，行提拉手法，以調(diào)理面部局部肌肉為主。如口眼歪斜，對此楊師運用地倉淺透刺四白、顴髎、頰車，太陽淺透刺絲竹空、四白，提插行針地倉、陽白，通過向上提起針柄，使針體上提，從而被動運動周圍嘴角和眼部肌肉，在施針后可即刻改善患者嘴角下垂和眼瞼閉合不全的癥狀[7]。鱷魚淚，楊師針刺上迎香，針向眼內(nèi)呲，通鼻淚管處。面肌痙攣、聯(lián)動，針“筋縮穴”。《醫(yī)經(jīng)理解》云：“筋縮在九椎節(jié)下間,是背筋伸縮處也?！盵18]楊師認為肝主筋，筋縮穴通肝經(jīng)，主諸筋縮攣之癥，氣至乃針刺療效之本[19]。在治療中，如左側(cè)面肌痙攣，針筋縮穴得氣后向左斜刺，反之右斜刺，則能改善面癱后遺癥中面肌痙攣、聯(lián)動、抽搐等癥狀。倒錯，楊師水溝、承漿針正中，并于健側(cè)取穴，如健側(cè)地倉，均能起效。另常于治療中配合面部閃罐療法，促進面部局部氣血運行，使肌肉得以濡養(yǎng)，防止面部肌肉萎縮?！熬貌”靥摗保姘c后期正氣亦虧，經(jīng)絡(luò)不暢，故楊師強調(diào)“扶正補虛”，常取氣海、關(guān)元、足三里等穴以固本。

3 導(dǎo)引吐納，舒筋理氣血

《靈劍子·導(dǎo)引勢》云：“凡欲胎息服氣，導(dǎo)引為先，開舒筋骨，調(diào)理血脈，引氣臻園，使氣存至?！盵20]《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“四肢才覺重滯，即導(dǎo)引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞。”說明導(dǎo)引歷來是中醫(yī)學(xué)治未病的重要措施和手段。《玄鑒導(dǎo)引法》云：“導(dǎo)引之法，一則以調(diào)營衛(wèi)，二則以消谷水，三則排去風(fēng)邪，四則以長進氣血。”[21]導(dǎo)引之術(shù)，可以行氣血，利關(guān)節(jié)，祛外邪。楊師強調(diào)，導(dǎo)引除了防病，亦是治病的重要手段。有時候面癱康復(fù)需要很長時間，需要病人主觀意識的配合，主動的、適量的面部運動，能強筋活絡(luò)，宣導(dǎo)氣血，扶正辟邪。對于面癱病人，楊師常教病人一套面肌運動體操，即“抬眉毛、閉眼睛、聳鼻子、齜牙齒、撅嘴巴”，要求每天對著鏡子練習(xí)，患側(cè)模仿健側(cè)面部的表情肌運動，給大腦一個信號連接。另外，針刺過程中楊師亦常引導(dǎo)病人面部肌肉運動，以使患者早日康復(fù)。此法臨床適用良好，病人配合較好，且能改善患者焦急情緒。

4 驗案舉隅

患者，劉某，女，34歲，2017年4月16日初診。主訴：左側(cè)面部口角斜伴左眼瞼閉合不全5月。患者5月前勞累受涼后出現(xiàn)左側(cè)面部口角歪向右側(cè)，左眼瞼閉合不全，左額紋消失，漱口漏水，遂就診于合肥市一院神經(jīng)內(nèi)科，行相關(guān)檢查診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹，住院予以營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等藥物治療后癥狀改善。目前患者仍有左側(cè)面部口角?斜伴左眼瞼閉合不全，左側(cè)面部肌肉僵硬麻木感，病程中患者情緒低沉，身倦無力，面色晦滯，飲食睡眠尚可，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄，脈沉澀。查體：左眼瞼閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，示齒口角牽向右側(cè)，伸舌居中，無聽覺過敏，無舌前2/3味覺減退,面部無抽搐、聯(lián)動、鱷魚淚等癥狀，H-B面神經(jīng)分級 IV級，F(xiàn)DI軀體評分 11分，多倫多量表評分 48分。輔助檢查：門診查面神經(jīng)肌電圖示左側(cè)面神經(jīng)（眼輪匝肌、口輪匝肌）運動傳導(dǎo)動作電位波幅較右側(cè)稍減低。中醫(yī)診斷：面癱病(氣虛血瘀證)；西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，補氣活血化瘀。予針灸治療。處方：牽正、地倉透頰車、人中、承漿、翳風(fēng)、頭維、四白、迎香、雙側(cè)合谷、筋縮、氣海、關(guān)元、血海、足三里。氣海、關(guān)元、足三里補法，血海瀉法，余均平補平瀉，留針30分鐘，取針后于患側(cè)面部閃罐，3次/周，10次為1療程。調(diào)護：避風(fēng)寒，自我按摩面部、耳后、頸項部等部位，面部適當鍛煉。1周后患者面部僵硬麻木感消失，3個療程后患者面部癥狀明顯好轉(zhuǎn)。查體：左眼瞼閉合尚可，力量稍弱，無露睛，雙側(cè)鼻唇溝對稱，鼓腮稍漏氣，示齒口角對稱，伸舌居中。H-B面神經(jīng)分級 II級，F(xiàn)DI軀體評分 18分，多倫多量表評分 87分。輔助檢查：2017年6月10日面神經(jīng)肌電圖示雙側(cè)面神經(jīng)運動傳導(dǎo)動作電位潛伏期及波幅正常、對稱。

按：該例患者癥見口眼 斜，身倦無力，面色晦滯，舌淡、苔薄，脈沉澀，證屬氣虛血瘀證。此系由病程日久，病邪由表入里，營陰受損，經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致氣虛與血瘀兼見。治療針灸取穴：額部、面頰及遠端配穴主之，取手足三陽經(jīng)，牽正為經(jīng)外穴，血海、筋縮諸穴合用，共奏祛邪外出、舒筋通絡(luò)、行氣活血之效，配合氣海、關(guān)元、足三里補氣生陽固本，恢復(fù)面神經(jīng)功能，改善頑固性面癱預(yù)后。

5 結(jié)語

通過跟師學(xué)習(xí)兩余年，筆者發(fā)現(xiàn)日常生活人們很容易感受風(fēng)邪，特別夏冬季節(jié)，面癱發(fā)病率更趨增高，而且若面癱長期不愈，會給患者心理健康造成一定影響。面癱治療方法眾多，而針灸臨床治療該疾病具有其獨特優(yōu)勢。楊師從事針灸方面學(xué)習(xí)及研究至今已近四十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者通過與老師的跟診學(xué)習(xí)和日常生活交流，收獲頗多。通過對老師臨床診治周圍性面癱的針灸治療特點進行深入思考與總結(jié)，得出楊師治療該病以中醫(yī)的整體觀念為原則，以詳細、全面的經(jīng)絡(luò)診查為基礎(chǔ)，并在面癱病的不同期，選擇不同治療方法和手法，根據(jù)臨床癥狀的不同，側(cè)重處理。在針灸取穴中，為了方便教學(xué)與傳播，穴位處方力求規(guī)范，遵從傳統(tǒng)腧穴定位及主治所及，針刺以面部陽明經(jīng)為主，配合遠端取穴如合谷及特殊穴位牽正、筋縮。同時，老師還強調(diào)臨床調(diào)動患者主觀能動性，配合治療，以促進病情的恢復(fù)。以上望能啟發(fā)同道，并期傳承與推廣。

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