石金柱 黃強 張玉富

肱骨近端骨折是常見的骨折類型，80年代文獻報道，其中80%～85%為無或輕度移位骨折，僅15%～20%需手術(shù)治療［1-3］。但隨著老齡化社會的來臨，其作為骨質(zhì)疏松骨折的一種，臨床更常見，越來越多的患者采用手術(shù)治療。由于骨質(zhì)疏松明顯，手術(shù)治療時，術(shù)中復(fù)位，術(shù)后維持復(fù)位，均會碰到一些困難，術(shù)后固定失效、并發(fā)內(nèi)翻、螺釘穿出也更為棘手［4］。復(fù)雜的三、四部分骨折，是指外科頸骨折同時伴大/小結(jié)節(jié)骨折，骨折危及肩袖組織，以及肱骨頭血運［5］，采用保守治療無法獲得滿意效果，更應(yīng)采取手術(shù)治療［6］。曾有學(xué)者研究同種異體腓骨段于肱骨近端髓腔內(nèi)植入，有助于術(shù)中復(fù)位，維持穩(wěn)定，術(shù)后防止骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定失效，對復(fù)雜的粉碎性肱骨近端骨折治療取得較好的效果［7-9］。2015年5月至2016年2月，本院應(yīng)用鎖定鋼板固定結(jié)合同種異體腓骨植骨治療15例粉碎性肱骨近端骨折患者，其中11例成功獲得隨訪?，F(xiàn)將其總結(jié)，探討該手術(shù)方法的療效。

資料與方法

一、一般資料

本組11例患者，其中男3例、女8例；年齡52～76歲，平均69.5歲；右側(cè)6例、左側(cè)5例；行走摔傷8例、騎車摔傷1例、墜落摔傷2例。傷后至入院時間為 4 h至10 d，平均2.9 d。根據(jù)Neer分型［10］：三部分骨折6例，四部分骨折5例。所有患者骨折均為粉碎性，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)失去支撐，骨折復(fù)位及固定均困難。內(nèi)收移位2例，外展移位9例。合并高血壓5例，糖尿病1例?；颊呷朐壕臄z患側(cè)肩胛骨正側(cè)位X線片、CT及Mimics重建。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉加肌間溝阻滯麻醉。手術(shù)取沙灘椅位或平臥位，應(yīng)用可透光X射線手術(shù)床，利于術(shù)中應(yīng)用C形臂觀察骨折復(fù)位及固定情況。采用三角肌胸大肌間隙入路，以頭靜脈為標(biāo)志，將頭靜脈與三角肌一起拉向外側(cè)，并加以保護。切斷胸大肌止點約1 cm，辨認并保護肱二頭肌腱長頭腱，愛惜邦5號線縫合標(biāo)記大小結(jié)節(jié)，盡量少剝離，注意保護殘存的肱骨頭血運。復(fù)位主要在透視監(jiān)視下進行。由于骨質(zhì)疏松、骨折粉碎，復(fù)位后肱骨頭下骨量缺失，有些僅殘留軟骨下骨，術(shù)中維持復(fù)位都很困難。使用修整合適的同種異體腓骨，6～7 cm，經(jīng)骨折斷端處插入肱骨髓腔內(nèi)，并向近端提拉，支撐住肱骨頭，維持好頸干角，滿意后前后方向上用克氏針固定住腓骨，再復(fù)位結(jié)節(jié)骨折，滿意后用解剖型鎖定鋼板和鎖定螺釘固定，鎖定螺釘可穿過支撐的異體腓骨，固定更為牢固。Ethibond 5號不吸收縫線經(jīng)鋼板的縫合固定小孔，縫合固定大小結(jié)節(jié)骨塊。C型臂透視觀察復(fù)位及固定情況，多方向透視確保固定穩(wěn)定且鎖定螺釘沒有穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。術(shù)后頸腕吊帶保護。

三、術(shù)后鍛煉

術(shù)后康復(fù)鍛煉的原則是6周內(nèi)進行被動功能鍛煉。術(shù)后2～3周內(nèi)主要行前屈上舉、被動體側(cè)外旋，后逐步增加內(nèi)收、內(nèi)旋的鍛煉。對于老年患者，不能僅僅只注重肩部鍛煉，手指、手腕、肘關(guān)節(jié)的鍛煉同樣重要，避免Sudeck骨萎縮的出現(xiàn)，這些鍛煉的指導(dǎo)應(yīng)該在術(shù)前就已經(jīng)開始。

術(shù)后6周，X線片出現(xiàn)可見骨痂后，才開始主動活動，首先包括穿衣、洗臉、梳頭、洗澡等日常生活鍛煉，同時加強主動的前屈上舉、體側(cè)外旋、內(nèi)收以及內(nèi)旋的鍛煉。

當(dāng)12周骨折完全愈合后，加強各個方向的主、被動功能鍛煉，同時開始力量鍛煉［11］。建議患者術(shù)后最好來醫(yī)院康復(fù)科進行鍛煉，或教會患者及家屬，囑其務(wù)必理解，并完成康復(fù)過程。

結(jié) 果

手術(shù)時間為90～180 min，平均120 min；術(shù)中出血量100～300 ml，平均為180 ml?；颊咝g(shù)后傷口均為一期愈合，無異體腓骨免疫排斥反應(yīng)發(fā)生，無切口感染、血管及神經(jīng)損傷出現(xiàn)。11例患者隨訪時間平均為13.5個月（4～22個月）。X 線片檢查顯示外科頸骨折均骨性愈合，未見明顯高度丟失和骨折再移位。隨訪11例患者X線片中，出現(xiàn)1例大結(jié)節(jié)骨塊發(fā)生再移位。

Constant-Murley絕對值評分方法［12］共100分，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動度40分，三角肌力量25分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。平均Constant-Murley絕對值82.3分（58～93分），優(yōu)18%（2/11）， 良 55%（6/11）， 可 18%（2/11），差9%（1/11）?；颊咂骄鵆onstant-Marley得分，疼痛：14.2分（12～15分）；日?；顒樱?8.4分（12～20分）。肩關(guān)節(jié)活動度平均為：前屈上舉132.3°（65～170°），體側(cè)外旋 20.5°（10～35°），內(nèi)旋 T12-L3水平（L5-T9）。

典型病例：1例四部分骨折患者，男性，52歲，多發(fā)傷，隨訪1年，發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死，但無螺釘穿出，其評分為85分（圖1）；另1例四部分骨折患者，女性，76歲，出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨塊向近端移位，位于肩峰下，在末次隨訪（術(shù)后14個月）發(fā)現(xiàn)肱骨頭有壞死跡象，CT檢查可見螺釘穿出關(guān)節(jié)面，肩關(guān)節(jié)功能可，隨訪時疼痛并不明顯（圖2），評分為70分。

圖1 患者，男性，52歲，術(shù)后X線片（圖A）；術(shù)后體位像（圖B，C，D）

圖2 患者，女性，76歲，術(shù)前X線片（圖A）；術(shù)后X線片（圖B）；術(shù)后體位像（圖C，D）

討 論

肱骨近端骨折發(fā)生率在所有骨折中占5%～9%，約75%的骨折發(fā)生在60歲以上的老年人［13］，其中Neer三、四部分骨折約占肱骨近端骨折的5%［14］。老年骨質(zhì)疏松患者，大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)疏松明顯，骨折常發(fā)生在此區(qū)域，肱骨頭外展，首先將大結(jié)節(jié)擠出，三部分骨折如果暴力和骨質(zhì)疏松涉及小結(jié)節(jié)，就會發(fā)生四部分外展嵌插骨折，內(nèi)收型骨折相對較少，但此類型骨折常常受傷暴力大或骨質(zhì)疏松更明顯，固定失敗的幾率更大。在本文中外展嵌插型更多，骨折相對穩(wěn)定。

骨質(zhì)疏松的復(fù)雜肱骨近端骨折，復(fù)位恢復(fù)正常頸干角后，外科頸區(qū)域常常骨量丟失，形成缺損；或者本身骨質(zhì)疏松，僅剩軟骨下骨區(qū)域致密，其以遠完全疏松，整個肱骨頭類似“雞蛋殼”，此時想要復(fù)位、固定，難度非常大［15］。鎖定鋼板出現(xiàn)之前，更多的是采用半肩置換。鎖定鋼板出現(xiàn)之后，即使應(yīng)用鎖定螺釘、多方向的固定，仍然會出現(xiàn)固定丟失、再次移位，甚至出現(xiàn)螺釘突出，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差［16］。

基于以上原因，考慮是否可以選擇髓腔內(nèi)植骨加強內(nèi)側(cè)支撐呢［17］？于是采取將修整后的異體腓骨段通過骨折斷端植入肱骨近端髓腔的方法來加強內(nèi)側(cè)支撐。這樣處理后，既有助于骨折的復(fù)位，又可以協(xié)助支撐肱骨頭，防止術(shù)后再次移位。同時，術(shù)中應(yīng)用Ethibond 5號不吸收縫線，通過縫合固定的方式固定大小結(jié)節(jié)骨塊，對于預(yù)防術(shù)后結(jié)節(jié)骨塊移位起到了關(guān)鍵作用，也對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要幫助［18］。本文中1例大結(jié)節(jié)骨折再移位患者，考慮術(shù)中大結(jié)節(jié)縫合固定欠佳所致。

本文獲得隨訪的11例患者，均通過術(shù)中活動了解患肩其固定的穩(wěn)定性；再結(jié)合術(shù)后患肩X線片來評估其效果。發(fā)現(xiàn)無論術(shù)中穩(wěn)定性還是術(shù)后療效，上述方法對于維持復(fù)位及骨折愈合均有良好效果。但是，有1例四部分肱骨近端骨折患者在術(shù)后X線片中發(fā)現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨塊向肩峰下移位，肱骨頭壞死、塌陷，出現(xiàn)內(nèi)固定失效、螺釘穿出關(guān)節(jié)面，其術(shù)后功能恢復(fù)可。

那么,上述方法是否可以取得和假體置換相似的臨床結(jié)果呢？在姜春巖等［19］報道的“反球型人工肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折”一文中，其末次隨訪時患者肩關(guān)節(jié)活動度：前屈上舉平均為134.9°，體側(cè)外旋平均為24.7°，內(nèi)旋平均為第3腰椎水平；Constant-Murley評分平均為73.4分（44～90分）。姜春巖等［20］報道的另一篇“人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折”文章中，肩關(guān)節(jié)活動度平均為前曲上舉128.1°（90°～150°），外旋 35°（30°～40°），內(nèi)旋 T8-T9 水平（L1-T8）；Constant-Murley評分平均為85.7分（53～95分）。均和本文隨訪患者的功能評分相近。但是陳豪杰等［21］報道的“鎖定鋼板內(nèi)固定與人工肱骨頭置換治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的比較研究”中指出，鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折與人工肱骨頭置換相比，具有更好的功能結(jié)果，相近的并發(fā)癥，生活質(zhì)量相似。所以，作者認為采用異體腓骨植骨結(jié)合鎖定鋼板固定治療粉碎性肱骨近端骨折，至少可以取得和假體置換相似的早期臨床效果。

但是，本文也有其局限性，隨訪病例數(shù)量較少，術(shù)者非同一人，而且隨訪時間較短，最短時間為4個月，最長時間是22個月，缺乏更長時間的隨訪結(jié)果，均對本次療效評價產(chǎn)生影響。如果能獲得遠期隨訪，增加對照組，實現(xiàn)前瞻性隨機對照研究，其臨床療效評價將更加客觀、準(zhǔn)確。

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