何潔銘 惠耀敏

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上較常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷［1］，多由外傷后直接/間接暴力損傷導(dǎo)致，占肩關(guān)節(jié)損傷的9%～10%［2］。根據(jù)臨床廣泛應(yīng)用的Rockwood分型［3］，Ⅰ～Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位由于喙鎖韌帶保持完整，可以通過(guò)懸吊制動(dòng)等保守治療和早期功能康復(fù)鍛煉取得較好的臨床療效［4-5］；Ⅲ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位因肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重，采取保守治療很難達(dá)到理想的臨床效果。應(yīng)用鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以減小鎖骨喙突間距和肩鎖關(guān)節(jié)間隙，有利于損傷韌帶的瘢痕修復(fù)［6-7］。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科主要通過(guò)手術(shù)修復(fù)重建韌帶解剖結(jié)構(gòu)、采用鉤鋼板等內(nèi)固定物使韌帶在低張力條件下愈合，實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在本研究中通過(guò)回顧性的臨床研究分析，探討急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用鉤鋼板的臨床效果及并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，報(bào)道如下：

資料與方法

一、一般資料

選取2008年1月至2015年12月在本院骨科采用鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位且隨訪的患者84例，其中男49例，女35例；年齡20～59歲，平均年齡37.8歲。損傷部位：均為單側(cè)脫位，左側(cè)36例、右側(cè)48例。根據(jù)Rockwood分型：Ⅲ型66例，Ⅳ型14例，Ⅴ型4例。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷43例，車(chē)禍摔傷25例，高處墜落傷11例，重物砸傷或被毆打致傷5例。伴鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例，伴肋骨骨折4例，伴肩峰骨折1例。所有患者均無(wú)神經(jīng)血管損傷。外傷脫位后至手術(shù)時(shí)間為1～7 d，平均1.8 d。

二、手術(shù)方式

入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)中采用頸叢麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位，患側(cè)肩下墊枕抬高，頭部偏向健側(cè)以便術(shù)中復(fù)位固定操作。術(shù)者沿肩峰—肩鎖關(guān)節(jié)—鎖骨遠(yuǎn)端做弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，充分顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。去除破損的肩鎖關(guān)節(jié)軟骨及嵌插的軟組織，再探查顯露喙鎖韌帶，用可吸收線分別貫穿錐狀韌帶和斜方韌帶的兩個(gè)斷端。術(shù)者按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，取適當(dāng)預(yù)彎的鉤鋼板，將鋼板之鉤尖緊貼鎖骨遠(yuǎn)端后緣與肩峰交界下緣處插入，使之位于肩鎖關(guān)節(jié)后方之肩峰下，通過(guò)杠桿作用將肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)妥地固定于正常位置，鋼板近端螺釘固定于鎖骨遠(yuǎn)端。同時(shí)縫合修復(fù)破損斷裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)表面三角肌和斜方肌止點(diǎn)纖維，并逐漸收緊合攏喙鎖韌帶斷端縫線后打結(jié)， Rockwood Ⅳ型和Rockwood Ⅴ型行喙鎖韌帶錨釘重建恢復(fù)喙突與鎖骨之間聯(lián)接，再重建三角肌及斜方肌的鎖骨止點(diǎn)。常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素2次，患肢用肩肘帶懸吊制動(dòng)，術(shù)后次日即行患肢肘以下關(guān)節(jié)功能鍛煉，3～5 d后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3周后逐步進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后定期拍攝X線片觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及骨折愈合情況，術(shù)后第3和6個(gè)月按Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表［8］評(píng)價(jià)患者疼痛，日常生活是否受限，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前伸、外展、內(nèi)外旋功能，外展肌力量化值等項(xiàng)目。術(shù)后6～9個(gè)月再次手術(shù)取出鉤鋼板，合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者視骨折愈合情況而確定取出鉤鋼板時(shí)間。

結(jié) 果

所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)鎖骨下血管及神經(jīng)損傷，平均手術(shù)時(shí)間為（85.0±7.6）min，平均出血量為（95.0±11.5）ml。84例患者術(shù)后隨訪時(shí)間7～19個(gè)月，平均9.8個(gè)月。所有切口均Ⅰ期愈合，無(wú)一例術(shù)后感染發(fā)生。

所有84例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)按照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)13例（90～100分），良50例（75～89分），中12例（60～74分），差9例（＜60分），平均87.9分，Constant-Murley功能評(píng)分總體為良。其中，Rockwood Ⅲ型（66例）患者平均85.5分：優(yōu)12例，良35例，中11例，差8例；Ⅳ型（14例）平均88.4分：優(yōu)1例，良12例，差1例；Ⅴ型（4例）平均87.6分：良3例，中1例。除1例患者脫鉤及1例患者內(nèi)固定取出后再脫位外，82例患者獲得穩(wěn)定治愈，總體愈合率為97.6%。

術(shù)后隨訪有11例患者出現(xiàn)不同類型并發(fā)癥，如術(shù)后疼痛、異物感、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩峰下骨質(zhì)溶解吸收、應(yīng)力性骨折、脫鉤及再脫位等，并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%。①8例患者術(shù)后1個(gè)月仍有肩關(guān)節(jié)異物感及疼痛感，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分6.2分（5～7分），其中2例患者經(jīng)外用非甾體類消炎藥膏并減小肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度獲得緩解，3個(gè)月時(shí)Constant-Murley評(píng)分平均76.5分，術(shù)后6個(gè)月再次手術(shù)取出鉤鋼板，二次手術(shù)后1個(gè)月患者肩部不適及疼痛感完全消失，視覺(jué)模擬評(píng)分2.7分（1～3分），Constant-Murley評(píng)分平均84.9分；6例患者采用多種保守治療措施后均未實(shí)現(xiàn)疼痛及異物感緩解，術(shù)后3個(gè)月仍有明顯肩關(guān)節(jié)功能障礙，其中3例拍攝X線片見(jiàn)肩峰骨質(zhì)溶解吸收等，Constant-Murley評(píng)分平均57.5分，術(shù)后5～9個(gè)月取出鋼板后癥狀逐漸消失，再經(jīng)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉基本恢復(fù)患肩正?；顒?dòng)范圍，Constant-Murley評(píng)分平均74.7分。②1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)鎖骨外1/3處應(yīng)力性骨折，二次手術(shù)探查時(shí)見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)瘢痕愈合良好，肩鎖關(guān)節(jié)水平及垂直方向均穩(wěn)定，判定該患者肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，按鎖骨骨折常規(guī)手術(shù)重新內(nèi)固定后第3和6個(gè)月時(shí)Constant-Murley評(píng)分分別為78分、82分，取得滿意效果。③1例患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)鉤鋼板脫鉤；另1例患者初次手術(shù)后3個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分為良，患者無(wú)明顯不適，隨訪至6個(gè)月再次手術(shù)取出鉤鋼板，但術(shù)后2周再次出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，這2例患者均再次行手術(shù)治療，術(shù)中清理肩鎖關(guān)節(jié)囊瘢痕，截除鎖骨遠(yuǎn)端約0.5 cm骨質(zhì)，取喙肩韌帶止點(diǎn)骨瓣轉(zhuǎn)位并用螺釘固定于鎖骨截骨面。取Endobutton鋼板固定鎖骨與喙突，術(shù)后隨訪6個(gè)月肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能良好，2例患者Constant-Murley評(píng)分分別為83分、74分，患者主觀滿意度好。

其余73例患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)19例，良46例，中7例，差1例，平均90.1分，Constant-Murley功能評(píng)分總體為優(yōu)。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)屬于可動(dòng)的滑液囊關(guān)節(jié)，位于肩峰內(nèi)側(cè)緣與鎖骨遠(yuǎn)端之間，關(guān)節(jié)表面由一層較薄的關(guān)節(jié)囊包繞，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有纖維軟骨盤(pán)。關(guān)節(jié)囊周?chē)杉珂i韌帶環(huán)形加強(qiáng)，同時(shí)三角肌和斜方肌止點(diǎn)的部分纖維與肩鎖韌帶混合，共同維持著肩鎖關(guān)節(jié)在水平方向的穩(wěn)定性。喙鎖韌帶由鎖骨遠(yuǎn)端的外下緣發(fā)出，以斜方韌帶和錐狀韌帶兩部分止于喙突基底部，比肩鎖韌帶更加厚實(shí)，是維系肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向穩(wěn)定的重要韌帶結(jié)構(gòu)。RockwoodⅠ～Ⅱ型損傷由于喙鎖韌帶保持完整，故不會(huì)出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)垂直移位及完全脫位，可以采取保守治療。Rockwood Ⅲ～Ⅵ型損傷，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)在兩個(gè)平面上完全不穩(wěn)定、完全脫位。Rockwood Ⅳ～Ⅵ型患者均須行手術(shù)治療以避免外傷后畸形及疼痛、功能障礙等［9］。然而，Rockwood Ⅲ型的治療目前臨床上仍存有較多爭(zhēng)議［10］。Phillips等［11］通過(guò) Meta分析建議該型損傷可行保守治療。Mikek［12］學(xué)者報(bào)道雖然近一半Ⅱ型和Ⅲ型采用保守治療的患者長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)仍有部分肩關(guān)節(jié)功能障礙，但大多無(wú)需手術(shù)干預(yù)。Smith等［13］也通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)有6項(xiàng)研究表明Ⅲ型損傷患者采取手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，但兩種治療方式在疼痛、拋投力量和肩鎖關(guān)節(jié)炎等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有1項(xiàng)研究的手術(shù)治療組Constant-Murley評(píng)分更高。Korsten等［14］研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)治療組（尤其年輕患者）的肩關(guān)節(jié)評(píng)分更高，但是保守治療組康復(fù)時(shí)間更快。Weinstein等［15］和 Gstettner等［16］學(xué)者研究建議對(duì)于Ⅲ型移位程度較重、對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高的年輕患者、特殊工種人員或運(yùn)動(dòng)員采取手術(shù)治療可得到更好臨床療效。本研究的84例患者通過(guò)手術(shù)治療，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為87.9分，總體評(píng)價(jià)為良，取得了良好的臨床效果及較高的患者滿意度。

一、并發(fā)癥原因探析

本回顧性臨床研究分析中，有11例患者隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛、異物感、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩峰下骨質(zhì)溶解吸收、應(yīng)力性骨折、脫鉤及再脫位等并發(fā)癥，并發(fā)癥的總體發(fā)生率為13.1%。綜合分析患者病歷資料及結(jié)合術(shù)中情況，總結(jié)分析原因如下：

1.鉤鋼板鉤尖放置位置不良：肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，生理狀態(tài)下肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)有5～7°范圍的微動(dòng)。在肩部上抬或肩關(guān)節(jié)內(nèi)收等運(yùn)動(dòng)中，鎖骨會(huì)垂直運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)。術(shù)中如果鉤尖放置位置偏后、偏外等，常使鉤尖與肩峰下緣骨面貼合異常，肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)會(huì)加重這種異常接觸導(dǎo)致鉤尖部與肩峰下緣骨面摩擦，久之肩峰下緣骨質(zhì)磨損破壞溶解，甚至出現(xiàn)肩峰骨折、鋼板脫鉤等，并引起肩峰下疼痛（圖1）。Meda等［17］認(rèn)為鋼板位置不良使肩峰下空間更加狹小，加大了肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊、肩袖損傷的發(fā)生幾率。術(shù)后也常致肩關(guān)節(jié)外展及前屈角度減小，肩關(guān)節(jié)功能障礙［18］。Leu等［19］報(bào)道鉤鋼板術(shù)后36%患者出現(xiàn)肩峰下撞擊、肩關(guān)節(jié)外展角度受限、Constant-Murley評(píng)分低、患者滿意度差等，建議術(shù)后8周取出鋼板防止肩峰下撞擊綜合征。Sambandam等［20］報(bào)道在鎖骨遠(yuǎn)端骨折鉤鋼板術(shù)后不建議患者肩關(guān)節(jié)外展大于90°，否則肩峰下解剖結(jié)構(gòu)與鋼板鉤尖摩擦損傷導(dǎo)致肩袖損傷、肩峰下撞擊、肩峰骨質(zhì)溶解、肩峰骨折、疼痛等并發(fā)癥的可能。Eimaraghy等［21］的尸體解剖標(biāo)本研究證實(shí)鉤鋼板的鉤尖位置不良是引發(fā)術(shù)后肩峰撞擊的重要原因。Terra等［22］的尸體標(biāo)本解剖研究也證實(shí)了鉤尖放置偏前的患者有更高的肩峰撞擊綜合征及出現(xiàn)疼痛的可能性?；阢^鋼板導(dǎo)致患者肩部諸多不適癥狀，大部分醫(yī)師選擇術(shù)后4～6個(gè)月取出內(nèi)固定物［23］。

2.鉤鋼板預(yù)塑形差、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)力異常集中：在肩部上抬或肩關(guān)節(jié)內(nèi)收等運(yùn)動(dòng)中，鎖骨會(huì)垂直移位及旋轉(zhuǎn)。術(shù)者如果對(duì)鋼板預(yù)塑形不足或選用鉤尖部偏短而厚的鋼板等，肩峰與鉤尖部貼合異常，將使術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)受限或消失，致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)力更易集中在鋼板內(nèi)側(cè)的螺釘與鎖骨結(jié)合部位，最終導(dǎo)致鎖骨應(yīng)力性骨折（圖1）。Ding等［24］研究認(rèn)為鉤鋼板遮擋應(yīng)力并使之集中于鋼板內(nèi)側(cè)端（尤為鎖骨內(nèi)側(cè)螺釘孔這一薄弱部位）出現(xiàn)鎖骨應(yīng)力性骨折，且老年骨質(zhì)疏松癥患者骨折可能性更高。

3.忽視韌帶修復(fù)重建：肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂及三角肌斜方肌的止點(diǎn)纖維撕裂，術(shù)中在鉤鋼板正確放置后，肩鎖關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)加強(qiáng)破損的肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶，探查喙鎖韌帶斷端并縫合修補(bǔ)斷裂的韌帶或錨釘韌帶重建，再修復(fù)縫合三角肌和斜方肌止點(diǎn)纖維加強(qiáng)肩鎖韌帶強(qiáng)度。Francesco等［25］報(bào)道鉤鋼板可以提供穩(wěn)定的低張力環(huán)境，有利于肩鎖關(guān)節(jié)損傷韌帶瘢痕的形成，保持術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。如果術(shù)中未能修補(bǔ)縫合這些保持肩鎖關(guān)節(jié)水平及垂直方向穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，斷裂的韌帶形成瘢痕組織的強(qiáng)度不足以維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，鉤鋼板取出術(shù)后極易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位。

二、手術(shù)修復(fù)固定方式

臨床常用的手術(shù)方式有肩鎖關(guān)節(jié)的內(nèi)固定手術(shù)及韌帶修復(fù)重建術(shù)。鉤鋼板固定是較廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、顯露直觀、初始穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，可以穩(wěn)固地維持肩鎖關(guān)節(jié)的解剖位置，有利于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶在低張力環(huán)境下修復(fù)愈合。Lá zaro-Amor ó s 等［26］有研究報(bào)道應(yīng)用鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中雖未重建喙鎖韌帶，患者也獲得滿意的臨床療效?？耸厢槒埩Э梢跃S持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向穩(wěn)定，利于肩鎖韌帶瘢痕修復(fù)，但術(shù)后易出現(xiàn)克氏針移位、斷裂及損傷肩鎖關(guān)節(jié)面等，臨床應(yīng)用逐漸減少［27］。喙鎖拉力螺釘（如Bosworth螺釘［28］）固定因術(shù)中定位困難，有潛在損傷喙鎖韌帶、螺釘退出或斷裂、喙突骨折等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已很少應(yīng)用［29］。近年來(lái)興起的喙鎖之間彈性固定方式，借助生物材料、碳纖維人工韌帶等來(lái)重建喙鎖韌帶，如關(guān)節(jié)鏡下Endobutton技術(shù)或Tightrope等方式，術(shù)后患者總體滿意度、Constant-Murley評(píng)分、SF36評(píng)分較鉤鋼板均有明顯優(yōu)勢(shì)［30］。臨床還有在鎖骨和喙突間采用自體/異體肌腱移植，通過(guò)肌腱與喙突/鎖骨間的界面螺釘固定方式來(lái)完全重建錐狀韌帶和斜方韌帶，該術(shù)式能同時(shí)控制肩鎖關(guān)節(jié)的垂直和水平方向移位，且肌腱愈合塑形后可防止再脫位［31］。本回顧性研究中，84例患者術(shù)中修復(fù)縫合重建韌帶結(jié)構(gòu)，應(yīng)用鉤鋼板維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定（圖2、3），術(shù)后除1例患者脫鉤及1例患者內(nèi)固定取出后再脫位需行再次手術(shù)治療外，其余82例患者均獲穩(wěn)定治愈，總體愈合率為97.6%。

圖1 鉤鋼板術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥X線片表現(xiàn)。圖A為肩峰下骨溶解;圖B為鎖骨應(yīng)力性骨折;圖C為鉤鋼板脫鉤

圖2 患者男性，22歲，踢球摔傷致左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，RockwoodⅢ型損傷。圖A為術(shù)前 X 線片，顯示Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；圖B為術(shù)后 X 線片，顯示關(guān)節(jié)復(fù)位良好，鉤鋼板位置滿意；圖C為鋼板拆除 6 個(gè)月后肩鎖關(guān)節(jié)位置良好

圖3 患者男性，47歲，車(chē)禍外傷致右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，RockwoodⅤ型損傷。圖A為術(shù)前 X 線片，顯示肩鎖關(guān)節(jié)明顯脫位；圖B為術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)復(fù)位良好，鉤鋼板及錨釘位置滿意

綜上所述，急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位RockwoodⅢ～Ⅴ型由于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)的水平及垂直方向均失穩(wěn)定。臨床采用鉤鋼板維持肩鎖關(guān)節(jié)即時(shí)穩(wěn)定性，輔以修復(fù)縫合重建韌帶結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式，療效滿意，術(shù)中對(duì)鉤鋼板精確塑形及位置放置良好可極大減少并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，而且該術(shù)式顯露清晰充分、肩鎖關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定、學(xué)習(xí)曲線較短。因此，筆者認(rèn)為它仍是治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷的一種良好選擇。

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