張弛 紀(jì)方

鎖骨骨折占成人骨折的2.6%～5.0%［1］，其中鎖骨中段骨折是最常見的類型（80%）［2］。鎖骨骨折常見于年輕成年男性，大部分骨折因高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致并繼發(fā)骨折移位［3］。然而，流行病學(xué)研究也顯示老年骨質(zhì)疏松患者中也有一定程度的鎖骨骨折發(fā)生率，且往往由低能量損傷所致［1］。

鎖骨骨折的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術(shù)治療［4-5］。然而，越來越多的證據(jù)表明，保守治療的并發(fā)癥，如骨折不愈合、畸形愈合和肩功能障礙等發(fā)生率相對(duì)較高［6-8］。有回顧性研究表明，初始縮短＞20 mm鎖骨移位骨折的保守治療與較高的骨折不愈合和不良臨床療效風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［7］，而另外一項(xiàng)研究報(bào)道則提示保守治療移位的鎖骨中段骨折易引起肩關(guān)節(jié)力量和耐力丟失［8］。

目前，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）已被廣泛用于鎖骨中段移位骨折的治療，與較保守治療相比具有更大的優(yōu)勢(shì)［9-12］。在2007年由加拿大學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)中，在132例移位性骨折患者中比較了保守治療和ORIF技術(shù)的療效，結(jié)果顯示后者功能恢復(fù)更佳，骨折不愈合率下降，愈合時(shí)間縮短等［11］。2014年由Kong等［12］對(duì)來自6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的507例患者進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，與保守治療相比，手術(shù)治療鎖骨中段移位骨折的功能結(jié)果更好，骨折不愈合及畸形愈合率更低。

雖然采用手術(shù)治療鎖骨中段移位骨折的成年患者得到廣泛支持，但是否可以采用該技術(shù)治療老年鎖骨中段移位骨折尚不清楚。通過回顧文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前發(fā)表的大多數(shù)鎖骨骨折的臨床研究均以年輕患者為主，60歲或65歲以上的患者一般會(huì)排除在外。雖然年輕患者中大多數(shù)鎖骨骨折是運(yùn)動(dòng)損傷或高能創(chuàng)傷所致，但典型老年患者鎖骨骨折一般是由低能量創(chuàng)傷，如摔倒、骨質(zhì)疏松等引起的，且發(fā)病率為19.0%～22.3%［1-2，13］。事實(shí)上，雖然不是所有老年患者都有骨質(zhì)疏松癥，但通常可以假設(shè)，如果由于低能量創(chuàng)傷如跌倒而導(dǎo)致鎖骨骨折，一般是基于骨質(zhì)疏松癥。可以預(yù)計(jì)，隨著人口老齡化過程加速，老年鎖骨骨折發(fā)病率可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而進(jìn)一步上升。因此，有必要確定一種治療老年鎖骨骨折患者的最佳方法。然而，到目前為止，還沒有關(guān)于手術(shù)治療老年鎖骨中段移位骨折患者療效的文獻(xiàn)公開發(fā)表。

因此，本研究的目的是比較保守治療與手術(shù)治療老年鎖骨中段移位骨折的療效?；仡櫺苑治?011年1月至2016年1月在本院治療鎖骨中段骨折患者的病歷資料，將接受保守治療的患者作為對(duì)照組，通過比較近期和遠(yuǎn)期治療結(jié)果，探討采用標(biāo)準(zhǔn)的ORIF技術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療老年鎖骨中段移位骨折的療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2016年1月本院采取保守治療、ORIF技術(shù)和MIPPO技術(shù)治療的鎖骨中段移位骨折患者85例，其中男57例、女28例。保守治療組30例，ORIF組33例，MIPPO組22例。3組患者平均年齡分別為74.1歲（65～84歲）、73.2歲（67～80歲）和70.6歲（65～76歲），P=0.637。手術(shù)治療指征：①患者健康狀況良好，能耐受手術(shù)治療；②鎖骨中段完全移位骨折；③有多發(fā)傷，需要同時(shí)接受其他部位骨折內(nèi)固定治療；④不能忍受疼痛，要求早期功能康復(fù)并主動(dòng)要求手術(shù)治療?；贓dinburgh 分類系統(tǒng)，骨折類型包括2A2型35例、2B1型30例和2B2型20例。3組間所有比較參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明具有可比性。3組的人口學(xué)資料和臨床特征見表1。這項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，因?yàn)槭腔仡櫺苑治觯虼嗣獬龑?duì)患者知情同意的要求。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完全鎖骨中段移位骨折（骨折端完全不連接）；②年齡＞65歲；③骨折端各需至少3枚雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近端或遠(yuǎn)端1/3鎖骨骨折；②病理性骨折；③GustiloⅢ型開放性骨折；④在治療前骨折已發(fā)生28 d以上；⑤既往患側(cè)肩外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)功能障礙; ⑥有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受手術(shù)的患者; ⑦重度糖尿病患者，圍手術(shù)期血糖控制差; ⑧隨訪資料不完整。

三、治療方法

手術(shù)組患者所有手術(shù)均由受過訓(xùn)練的高級(jí)骨科醫(yī)師或者在其指導(dǎo)下完成，患者全身麻醉后，采用沙灘椅位接受手術(shù)。對(duì)于行傳統(tǒng)ORIF手術(shù)的患者，在骨折部位上緣做一個(gè)斜行切口（8～12 cm），分離鎖骨上神經(jīng)及暴露骨折部位后，清理骨折斷端并復(fù)位，采用解剖型鎖定鋼板固定（鋼板位置置于鎖骨上方或前下方），并保證至少3個(gè)雙皮質(zhì)鎖定螺釘在鋼板的近端和遠(yuǎn)端。對(duì)于行MIPPO技術(shù)的患者，首先在骨折部位做3～4 cm的切口（圖1），進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)固定，然后做皮下隧道，插入鋼板［14-15］。通過隧道插入鋼板后，經(jīng)皮置入鎖定螺釘（圖2）。所有患者一期均未采用自體骨或異體骨移植，常規(guī)留置引流管。所有病例的手術(shù)方式（包括選擇在鎖骨上方還是前下方放置鋼板，選擇傳統(tǒng)ORIF技術(shù)或MIPPO技術(shù)等）主要根據(jù)骨折類型和患者骨質(zhì)疏松程度以及醫(yī)師的偏好。術(shù)后不常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，24～48 h拔除手術(shù)患者皮下引流管。保守治療采用鎖骨8字繃帶或前臂吊帶固定，直到證實(shí)骨愈合。所有患者在醫(yī)師和理療師監(jiān)督下參與康復(fù)計(jì)劃，常規(guī)使用前臂吊帶3～6周以緩解疼痛并保護(hù)內(nèi)固定。術(shù)后3周時(shí)在醫(yī)師和理療師的監(jiān)督下可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，術(shù)后6周可開始主動(dòng)活動(dòng)范圍訓(xùn)練（這時(shí)大多數(shù)患者的X線片顯示有骨痂形成）。6周時(shí)可進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練（＜2.5 kg），強(qiáng)度逐漸增加。術(shù)后12周時(shí)大部分患者可恢復(fù)正常日常生活活動(dòng)。

表1 三組患者特征和一般情況

圖1 MIPPO術(shù)中照片

圖2 MIPPO術(shù)后照片

四、療效評(píng)價(jià)

在術(shù)后6周及第3、6和12個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪檢查。評(píng)估時(shí)由一組獨(dú)立的醫(yī)師和放射科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估，并確定治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)鎖骨骨折Edinburgh分型［1］，將骨折類型分為3類，即橫向（2A2型）、斜向（2B1型）和楔形粉碎性骨折（2B2型）。在最后的隨訪中患者接受標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估并完成Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分［16］，臂、肩、手功能障礙（disabilites of the arm，shoulder and hand，DASH）評(píng)分［17］和自定義調(diào)查問卷。自定義問卷評(píng)估疼痛和功能狀態(tài)，其中采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）來評(píng)估疼痛，0分等于無疼痛，10分等于可想象的最嚴(yán)重疼痛。骨愈合定義為被影像學(xué)證明的近端和遠(yuǎn)端骨塊之間的完整皮質(zhì)接觸形成，并發(fā)癥定義為需要另外手術(shù)或進(jìn)一步治療的任何事件，包括內(nèi)固定失敗、需要取出的內(nèi)固定激惹癥狀、發(fā)生淺表感染、骨延遲愈合和不愈合等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g和隨訪時(shí)間以均值（范圍）表示，并采用非參數(shù)方法（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）比較。其他連續(xù)數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示，并采用Student獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)比較。所有分類數(shù)據(jù)均以數(shù)量（百分比）表示，并用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)（如果任何期望值＜5）進(jìn)行分析。所有分析的統(tǒng)計(jì)顯著性水平均設(shè)為雙尾檢驗(yàn)P＜0.05。

結(jié) 果

分別有60%和40%患者接受了ORIF和MIPPO手術(shù)，其中，18例（32.7%）患者在鎖骨前下方放置鋼板，37例（67.3%）患者在鎖骨上方放置鋼板。有23例（41.8%）患者使用的鎖定螺釘數(shù)量＜8枚，而其他32例（58.2%）患者使用的數(shù)量≥8枚。兩組患者平均失血量分別為（92.7±29.7）ml和（50.0±15.7）ml（P＜0.01），住院時(shí)間分別為（4.0±1.7）d和（3.5±1.2）d（P=0.336），緩解后VAS評(píng)分分別為（3.1±0.7）分和（3.0±0.6）分（P=0.658），見表2。

3組患者的隨訪時(shí)間分別為23.6個(gè)月（14～28個(gè)月）、22.6個(gè)月（16～24個(gè)月）以及24.4個(gè)月（18～26個(gè)月），P=0.341。保守治療組和ORIF組以及MIPPO組的治療成功率分別為80%、84.8%和90.9%（P=0.139）（表2），保守治療組發(fā)生骨不連4例、延遲愈合2例，ORIF組內(nèi)固定失敗4例和骨不連1例，MIPPO組發(fā)生內(nèi)固定失敗2例和骨延遲愈合1例。關(guān)于治療結(jié)果，與保守治療組相比，ORIF組以及MIPPO組的骨愈合時(shí)間明顯縮短，分別為（16.7±2.9）周、（14.5±2.0）周和（13.4±1.8）周（P＜0.01）；Constant評(píng)分分別為（86.3±2.6）分、（90.8±3.2）分和（92.4±2.8）分（P＜0.01）；DASH評(píng)分分別為（11.9±2.7）分、（8.9±1.4）分和（8.5±1.5）分 ,（P＜0.01）,但 ORIF組 以 及MIPPO組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。保守治療組、ORIF組以及MIPPO組并發(fā)癥二次手術(shù)率分別為10%、27.3%和9.1%（P=0.101），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MIPPO組和保守治療組二次手術(shù)率較ORIF組明顯降低。對(duì)于患者滿意度的評(píng)估ORIF組以及MIPPO組患者對(duì)疼痛緩解滿意，滿意率明顯高于保守治療組，分別為90.9%、90.9%和 40%，P＜0.01。 同 樣，ORIF組 與 MIPPO組患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意率也明顯高于保守治療組，分別為100%、93.9% 和90%（P＜0.01）。然而，ORIF組對(duì)術(shù)后外觀的滿意率顯著低于保守治療組（100% vs. 77%，P=0.04）， 而 MIPPO組 與 保守治療組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（100% vs. 91%，P=0.87）。

典型病例：患者，女性，73歲，跌倒致左鎖骨中段移位骨折（圖3A），因疼痛嚴(yán)重主動(dòng)要求手術(shù)治療，入院后完善相關(guān)檢查，在全身麻醉下行ORIF術(shù)，術(shù)后X線片顯示復(fù)位充分，固定滿意（圖3B）,術(shù)后3周功能鍛煉后自覺肩部畸形，X線片顯示鋼板拔出（圖3C），遂行更換內(nèi)固定翻修手術(shù)（圖3D），術(shù)后適當(dāng)制動(dòng)延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，最終骨折順利愈合，末次隨訪患者左肩DASH評(píng)分10分，Constant評(píng)分84分。

圖3 患者女，73歲，因摔倒導(dǎo)致鎖骨中段移位骨折的X線片。圖A為患者因摔倒導(dǎo)致鎖骨中段移位骨折；圖B為ORIF術(shù)后X線片；圖C為術(shù)后3周鋼板拔出；圖D為采用加長(zhǎng)鎖定鋼板和更多鎖定螺釘進(jìn)行翻修手術(shù)

討 論

在本研究中，比較了保守治療、ORIF技術(shù)和MIPPO技術(shù)治療老年鎖骨中段移位骨折的療效，結(jié)果顯示，與保守治療相比，手術(shù)治療后骨折愈合更快，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，疼痛緩解更滿意。與ORIF技術(shù)相比，MIPPO技術(shù)術(shù)中出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率更低，且術(shù)后外觀滿意率更高（與保守治療結(jié)果類似）。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性鎖骨骨折，甚至是移位骨折，以往通常采用非手術(shù)治療。既往采用保守治療的一個(gè)原因是，在骨質(zhì)疏松骨中植入鋼板和螺釘有較高的內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。然而，在過去十年中，隨著新型鎖定鋼板的改進(jìn)，其整體結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定，使得上肢骨質(zhì)疏松性骨折（如橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折等）的治療技術(shù)發(fā)生了實(shí)質(zhì)性進(jìn)步［18-19］。此外，鎖骨骨折的生物力學(xué)研究顯示，相比傳統(tǒng)鋼板，鎖定鋼板固定的生物力學(xué)強(qiáng)度明顯提高［20-21］?；谝陨显?，認(rèn)為手術(shù)治療可以為老年鎖骨中段移位骨折治療帶來益處。

表2 三組患者手術(shù)結(jié)果和隨訪

在本研究中，手術(shù)治療組疼痛緩解速度比保守治療組更快，這對(duì)老年患者，尤其是多發(fā)傷患者具有顯著的臨床意義，有助于改善疼痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)，幫助進(jìn)行主動(dòng)呼吸和咳嗽，預(yù)防肺炎和肺不張的發(fā)生。此外，手術(shù)治療組患者對(duì)疼痛緩解更滿意，這有利于早期功能訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好?？紤]到老年患者往往合并肩關(guān)節(jié)退行性病變，保守治療后肩關(guān)節(jié)康復(fù)較年輕患者更為困難，因此作者認(rèn)為對(duì)于相對(duì)年輕（＜75歲），平時(shí)身體健康且對(duì)于體育活動(dòng)具有較高要求的患者，手術(shù)治療更具有價(jià)值。而采用MIPPO技術(shù)相對(duì)于ORIF技術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后隨訪結(jié)果證實(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后患者外觀滿意度高，是老年鎖骨中段移位骨折的最佳治療方案，但其對(duì)手術(shù)病例的選擇和術(shù)者的手術(shù)技術(shù)都有較高的要求。

一項(xiàng)在加拿大進(jìn)行的研究報(bào)道稱，在143例行ORIF技術(shù)治療鎖骨中段移位骨折的患者中，25例（17.5%）患者因植入物刺激要求再次手術(shù)。在本研究中，手術(shù)治療組中有5例接受植入物取出手術(shù)，與以往的研究相比，要求植入物取出的患者比例相似。然而，大多數(shù)患者要求取出植入物是出于文化/習(xí)俗因素而不是植入物引起的不適。本研究中的5例行植入物取出術(shù)的患者均無臨床癥狀，不應(yīng)視為并發(fā)癥。另一方面，數(shù)據(jù)顯示，MIPPO組患者手術(shù)后要求取出植入物比率較低，這種差異提示內(nèi)固定取出也可能歸因于手術(shù)疤痕引起的心理不適感。與此相反，老年患者對(duì)保守治療后畸形愈合導(dǎo)致的外觀畸形并不敏感。

既往的研究提示高達(dá)14%的患者可能發(fā)生內(nèi)固定失敗，包括鋼板彎曲、斷裂或螺釘拔出等［22-24］。在本研究中，所有內(nèi)固定失敗都是螺釘拔出，一方面可能與本組手術(shù)病例樣本量偏小有關(guān)，但另一方面也體現(xiàn)出骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定失敗的特性。作者認(rèn)為可以通過技術(shù)改良防止螺釘從骨質(zhì)疏松骨中拔出。對(duì)于骨質(zhì)量正常的患者，一般可以采用常規(guī)普通鋼板，在骨干骨折的內(nèi)端和外端分別使用3枚雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。然而，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，這種鎖定鋼板和螺釘配置可能不足以抵抗上肢的重量。在這種情況下，使用成角穩(wěn)定性設(shè)計(jì)的加長(zhǎng)鎖定鋼板，并用更多螺釘固定，可以提高固定穩(wěn)定性。事實(shí)上，如果計(jì)劃采用上方放置鋼板時(shí)，更傾向于采用MIPPO技術(shù)并使用加長(zhǎng)鎖定鋼板和更多的螺釘固定（≥8枚），這樣軟組織創(chuàng)傷可能更小，固定穩(wěn)定性更好，內(nèi)固定失敗率也更低。雖然許多生物力學(xué)研究表明，鎖骨上方放置鋼板比前下方放置具有更大的生物力學(xué)穩(wěn)定性［25-26］，但發(fā)現(xiàn)前下方放置可以更好地抵抗螺釘拔出。作者推測(cè)，這種差異是因?yàn)樯锪W(xué)研究主要關(guān)注軸向壓力和扭轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，但這可能不會(huì)反映施于鎖骨的真正肌肉力量。此外，也很少在骨質(zhì)疏松骨上做抗拔出試驗(yàn)。根據(jù)臨床觀察，對(duì)于骨質(zhì)疏松骨，前下方放置鋼板和螺釘長(zhǎng)度增加可以更好地抵抗螺釘拔出，因?yàn)殒i定螺絲的方向與上肢重量方向成垂直方向。采用多軸鎖定設(shè)計(jì)的鎖定鋼板其成角穩(wěn)定性更高，可以更好地抗螺釘拔出。最近，Dezulovic等［27］介紹了一種多維鎖定鋼板內(nèi)固定，可用于治療鎖骨中段骨折，可能比傳統(tǒng)鎖定鋼板更適合于骨質(zhì)疏松性骨折的治療。

本研究還有許多局限性值得考慮。三組患者數(shù)量相對(duì)較少，而且由于這是一項(xiàng)回顧性研究，未對(duì)患者隨機(jī)化。同樣，采用ORIF還是MIPPO手術(shù)的決定主要是根據(jù)外科醫(yī)師的選擇。雖然大多數(shù)病例只是由低能量創(chuàng)傷引起的簡(jiǎn)單骨折，這是髓內(nèi)固定的良好指征，但沒有應(yīng)用這種技術(shù)，因?yàn)樗赡懿贿m合用于髓腔擴(kuò)大的老年患者。因此手術(shù)治療組采用了ORIF和MIPPO技術(shù)。MIPPO手術(shù)的總體滿意度高于ORIF，而二者的功能療效類似［28］。最后，本研究未對(duì)成本效益進(jìn)行評(píng)估。Pearson等［29］報(bào)道，成人鎖骨中段骨折手術(shù)的成本效益取決于ORIF功能優(yōu)勢(shì)的耐久性，當(dāng)功能效益持續(xù)9年以上時(shí)，ORIF相比于其他治療方法更具有利價(jià)值。

綜上所述，MIPPO技術(shù)用于老年鎖骨中段移位骨折治療可以提供充分固定，有助于疼痛緩解和肩功能恢復(fù)，MIPPO技術(shù)相對(duì)于ORIF技術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。因此，MIPPO技術(shù)可作為老年鎖骨中段移位骨折的治療選擇。

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