林小青 夏永良★

感冒后咳嗽，是亞急性咳嗽中最常見的一種，是指當(dāng)呼吸道感染中出現(xiàn)的發(fā)熱﹑鼻塞﹑流涕﹑噴嚏等急性期癥狀消失以后，咳嗽仍然纏綿不愈，主要表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，病程一般可持續(xù)3～8周，甚至更長的時(shí)間，X線胸片等檢查均無明顯異常，又稱感染后咳嗽［1］。由于本病屬于感染后，炎癥癥狀基本消失，有別于急性咳嗽，也不同于上氣道咳嗽綜合征﹑嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎﹑咳嗽變異型哮喘等慢性咳嗽，對(duì)抗菌藥物﹑糖皮質(zhì)激素以及孟魯司特等西藥治療效果不佳，目前西醫(yī)治療主要為復(fù)方甲氧那明，但也存在服藥后可引起嗜睡甚至是皮疹﹑惡心﹑嘔吐﹑食欲不振﹑眩暈﹑排尿困難等不良反應(yīng)。遷延不愈的咳嗽常給患者的學(xué)習(xí)﹑工作和生活甚至是心理帶來嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。作者針對(duì)感冒后咳嗽的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為感冒后咳嗽纏綿難愈，主要是失治誤治﹑調(diào)養(yǎng)不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆，因此，在治療上應(yīng)始終以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能為要，運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證論治，臨床上取得較好療效?，F(xiàn)作者將治療感冒后頑固性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 表邪未盡，當(dāng)先解表

“有一分惡寒便有一分表證”，感冒后咳嗽的患者，雖然鼻塞﹑流涕﹑噴嚏等外感癥狀已基本消失，但患者仍存在惡寒﹑喜暖等表邪未盡的表現(xiàn)，遇寒冷天氣或進(jìn)食生冷則咳嗽誘發(fā)或加重。有時(shí)由于患者體質(zhì)虛弱，營衛(wèi)不和，感冒后咳嗽纏綿不愈，也存在“外感”未愈的情況下再次受邪，即“復(fù)感”可能，此時(shí)若因“久咳”而妄用收斂止咳藥物如烏梅﹑五味子等，則有可能導(dǎo)致外邪入里﹑肺氣不宣﹑氣壅于內(nèi)，甚至關(guān)門留寇。因此在治療上宜疏風(fēng)宣肺解表，達(dá)邪外出，恢復(fù)肺的宣發(fā)功能?！疤柌?，外證未解，不可下也，下之為逆，欲外解者，宜桂枝湯”。因此臨證予三拗湯或桂枝湯加減治療宣肺解表，常用麻黃配杏仁宣肺平喘，或桂枝﹑白芍調(diào)和營衛(wèi)，或荊芥﹑防風(fēng)祛風(fēng)散邪，蘇子配前胡，宣肺下氣，止咳平喘。

2 干咳無痰，需辨證對(duì)待

感冒后咳嗽如為干咳無痰或者咳少量稀痰者，需分辨此干咳是由于肺陰不足﹑陽虛失布還是燥熱傷肺所導(dǎo)致的干咳。且不可見干咳即妄投潤肺止咳之品，以免滋陰助濕，遷延病程。若患者出現(xiàn)干咳﹑痰少粘白甚至痰中帶血絲，或口干咽燥﹑潮熱盜汗﹑舌紅少津等陰虛肺熱癥狀，則可用鮮蘆根﹑浙貝母﹑桑白皮﹑南北沙參等宣散肺熱，養(yǎng)陰清潤之品；若患者表現(xiàn)為干咳，或痰少清稀﹑怕冷﹑口干喜熱飲﹑舌質(zhì)淡紅等陽虛癥狀，此乃陽虛無力推動(dòng)，導(dǎo)致寒飲伏肺，津液不能上承所致，因此，治療當(dāng)以溫陽化飲為原則，臨證常以小青龍湯或苓甘五味姜辛夏杏湯加減治療。若為燥咳，尤其是秋燥時(shí)節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)無痰或痰少粘稠，鼻燥咽干等癥狀者，可予桑杏湯或杏蘇散等加減治療。

3 太陽誤下，當(dāng)表里同治

“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”感冒初期，本當(dāng)治以解表，卻因急于依賴抗生素﹑鹽水輸液或者誤治失治，過分使用清熱解毒等苦寒藥物，以致風(fēng)寒未得徹底透發(fā)，余邪未盡，表邪內(nèi)陷胸中，或風(fēng)寒郁閉入里化熱，致肺失宣肅，肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽﹑氣喘等癥狀。因此治療上應(yīng)當(dāng)疏風(fēng)解表以祛外邪，降氣定喘以恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅之功能。桂枝加厚樸杏子湯既可用于原有喘證宿疾，因外感誘發(fā)者，也可用于太陽中風(fēng)表虛證，外邪尚未內(nèi)陷而引起的咳喘，因此臨證選用桂枝加厚樸杏子湯加減治療，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以解表，厚樸﹑杏仁肅降肺氣以治里，表里同治，標(biāo)本兼顧［2］。痰多者，合用三子養(yǎng)親湯﹑二陳湯等。

4 咽癢咳嗽，當(dāng)祛風(fēng)解痙

感冒后咳嗽患者多存在咽癢則咳，或動(dòng)則咳嗽劇烈甚至張口說話即咳的癥狀，以白天活動(dòng)時(shí)較為明顯，夜間睡眠時(shí)緩解。這可能是由于感染導(dǎo)致的氣道非特異性炎癥所致，由于氣道黏膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤以及炎性介質(zhì)釋放，從而刺激咳嗽感受器，引起氣道的高反應(yīng)［3］。這類患者既往常有過敏性鼻炎﹑特應(yīng)性皮炎等過敏性疾病史。中醫(yī)認(rèn)為，“風(fēng)勝則癢”，患者咽癢則咳，動(dòng)則咳甚，屬于中醫(yī)“風(fēng)邪”的范疇，因此，治療上適當(dāng)運(yùn)用蟲類藥如蟬衣﹑僵蠶﹑地龍等祛風(fēng)止痙之品，可有效緩解氣道高反應(yīng)。臨證可用蟬衣﹑僵蠶這一藥對(duì)，既取其祛風(fēng)止癢之功，又取其升清宣透﹑宣發(fā)肺氣之效。同時(shí)，由于風(fēng)為百病之長，常兼他邪合而傷人，可夾寒﹑夾熱而成風(fēng)寒﹑風(fēng)熱之證，因此臨床可根據(jù)夾寒夾熱之不同，分別予以散寒祛風(fēng)或祛風(fēng)清熱之品?！毒霸廊珪吩弧胺慰嘤谠?，肺燥則癢，癢則咳不能已”，對(duì)于干咳明顯之燥咳者，可在祛風(fēng)解痙的基礎(chǔ)上加用潤燥藥物，如白芍合甘草酸甘化陰，滋陰潤燥?，F(xiàn)代研究證明，白芍中的主要成分不但具有抗炎作用，而且還具有雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用［4］，可以有效緩解氣道高敏反應(yīng)。

5 典型病例

患者，杜某，女，49歲，2017年3月12日初診。感冒后反復(fù)咳嗽3月余?，F(xiàn)咳嗽，咽癢則咳，咽中有痰，痰少難咯出，盜汗，口苦，咽干，納眠一般，二便尚調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)。證屬風(fēng)寒未盡，肺失宣降。治以宣肺解表，化痰止咳，方用桂枝加厚樸杏子湯合小柴胡湯加味。藥用：桂枝9g﹑炒白芍9g﹑杏仁10g﹑厚樸10g﹑炒蘇子10g﹑姜半夏9g﹑柴胡10g﹑炒黃芩9g﹑干姜6g，五味子6g﹑蟬衣9g﹑僵蠶6g﹑茯苓15g﹑金沸草15g。每日1劑，水煎分2次服。服藥1周后，咳嗽較前減輕，仍有咽癢，無痰，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。前方減桂枝﹑白芍﹑金沸草，加射干10g﹑訶子10g，繼服2周，諸證痊愈。

按：患者外感風(fēng)寒，余邪未盡，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆咳嗽，治療當(dāng)祛風(fēng)解表，降氣止咳，《傷寒論曰》“小柴胡湯證，若咳者，去人參﹑大棗﹑生姜﹑加五味子半升﹑干姜二兩?！币怨鹬闲〔窈鷾?，調(diào)和營衛(wèi)，既解表散邪，又能清泄里熱，蟬衣﹑僵蠶配伍，取升降散升陽中清陽之意，升清宣透，祛風(fēng)解痙，增強(qiáng)本方解表祛風(fēng)之功，使風(fēng)邪外達(dá)，肺氣得以宣發(fā)［5］。蘇子﹑杏仁﹑厚樸﹑旋復(fù)花既能下氣平喘，潤肺化痰，又能通降腑氣，配合蟬衣﹑僵蠶，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺宣肅降的功能，使得肺宣發(fā)肅降之令得行，氣道通利，則咳嗽自解。佐以金沸草﹑茯苓﹑干姜﹑五味子溫肺散寒化飲，斂肺止咳降逆，諸藥合用，共湊解表散邪﹑祛風(fēng)解痙﹑止咳化痰之功。

6 小結(jié)

感冒后頑固性咳嗽的主要病機(jī)為肺失宣肅﹑肺氣上逆，因此治療上宜謹(jǐn)守病機(jī)，靈活辨證，以調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能為要，根據(jù)病情，或宣肺解表，驅(qū)邪外出，或調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)外兼顧，或下氣平喘，調(diào)暢肺氣，再根據(jù)臨證咳嗽的特點(diǎn)，或祛風(fēng)止痙，或養(yǎng)陰潤燥來達(dá)到治療的目的。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(草案)．中華結(jié)核和呼吸雜志,2005 28(11):738．

［2］ 王祥生, 李宗強(qiáng)． 桂枝加厚樸杏子湯臨床運(yùn)用舉隅． 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2013, 11(6):78-79．

［3］ 李智． 感冒后咳嗽的治療體會(huì)． 中醫(yī)雜志, 2008, 49(12):1141-1142．

［4］ 陳振振,陸洋,杜守穎．白芍的藥理作用研究進(jìn)展．中國中藥雜志編委會(huì)暨中藥新產(chǎn)品創(chuàng)制與產(chǎn)業(yè)化發(fā)展戰(zhàn)略研討高端論壇,2011．

［5］ 葉文怡, 夏永良． 升降散加味治療初治與經(jīng)治咳嗽患者療效分析． 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 40(7):549-550．