朱玲英 姚俊 巴蕾 董飛

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（PTSCC）是一種罕見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺腫瘤的1%～3%［1］，該腫瘤惡性程度高，病程進(jìn)展快，預(yù)后極差，多數(shù)在確診后半年至1年內(nèi)死亡，早期診斷和準(zhǔn)確選擇治療方案對(duì)PTSCC患者至關(guān)重要［2-3］。由于PTSCC的發(fā)病率較低，有關(guān)該腫瘤的臨床和病理方面的報(bào)道較多，鮮有CT表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)。因此，作者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例PTSCC患者資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討其CT表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集浙江省臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2005年1月至2017年10月資料完整，并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的PTSCC 16例，其中男5例，女11例；年齡27～79歲，中位年齡63歲。病程5d～6個(gè)月，中位病程2個(gè)月。13例因進(jìn)行性增大的頸前腫塊而就診，3例因頸前原有腫塊短期迅速增大而就診；6例伴有疼痛，5例伴有進(jìn)食梗阻癥狀，3例伴有呼吸困難，2例伴有聲音嘶啞。2例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。12例行手術(shù)切除病理證實(shí)，4例行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢確診。

1.2 CT檢查設(shè)備及參數(shù) 16例采用荷蘭PHILIPS Brilliance 16層和美國(guó)GE Bright Speed 16層螺旋CT掃機(jī)完成掃描，掃描范圍自顱底至主動(dòng)脈弓水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流320 mA，層厚3～4 mm，層距3～4 mm，掃描螺距為1.0，16例均行CT增強(qiáng)掃描，以高壓注射器由肘前靜脈注入碘海醇80～100 ml（320 mgI/ml，1.5 ml/kg），延遲42s開(kāi)始掃描。

1.3 圖像分析方法 由2名放射科高年資主治醫(yī)師在不參考任何臨床﹑手術(shù)及病理資料情況下對(duì)所有影像學(xué)資料進(jìn)行閱片，觀察并記錄病變的位置﹑大小﹑邊界﹑數(shù)目﹑形態(tài)﹑密度及增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化方式﹑侵犯范圍﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)相互討論以取得一致意見(jiàn)。CT增強(qiáng)掃描根據(jù)CT值增加情況將強(qiáng)化程度分為：輕度：＜20 HU；中度：21～40 HU；明顯：＞40 HU。平掃時(shí)病灶密度與正常甲狀腺密度相比，分為低密度﹑等密度和高密度。鈣化形式分為點(diǎn)狀鈣化（5～10 mm）﹑蛋殼樣鈣化﹑條狀鈣化。腫大淋巴結(jié)按國(guó)際7分區(qū)法進(jìn)行分區(qū)［2］，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT 診斷參照以下標(biāo)準(zhǔn)：頸部淋巴結(jié)（Ⅱ～V 區(qū)）短徑≥6 mm﹑縱隔淋巴結(jié)短徑≥ 10 mm，氣管食管溝（Ⅵ區(qū)）出現(xiàn)淋巴結(jié)，無(wú)論大小均視為轉(zhuǎn)移。

1.4 病理檢查方法 所有標(biāo)本均行常規(guī)病理﹑顯微鏡下病理以及免疫組化檢查，免疫組織化學(xué)檢測(cè)抗體包括細(xì)胞角蛋白CK19﹑CCK1﹑CK4﹑CK20﹑CK/L﹑甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF1）。所有病例的病理圖片均由1名病理科副主任醫(yī)師進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) （1）腫瘤部位及數(shù)目：16例共19個(gè)病灶，其中單側(cè)13例（右側(cè)10例，左側(cè)3例，2例同時(shí)累及峽部），雙側(cè)3例。（2）腫瘤大小﹑形態(tài)和邊緣：病灶最大徑2.1～6.5 cm，平均（4.5±0.7）cm，其中＜4.0 cm者7個(gè)，＞4.0 cm者12個(gè)，病灶呈類(lèi)圓形6個(gè)，不規(guī)則分葉狀13個(gè)；病灶邊界清晰4個(gè)，邊界不清15個(gè)。（3）密度和強(qiáng)化：CT平掃病灶呈低密度15個(gè)，等密度4個(gè)；7個(gè)病灶呈實(shí)性，12個(gè)病灶呈囊實(shí)性。CT平掃病灶內(nèi)見(jiàn)鈣化者6個(gè)病灶（6/19，31.6%），其中3個(gè)病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，2個(gè)病灶內(nèi)見(jiàn)蛋殼樣鈣化，1個(gè)病灶內(nèi)見(jiàn)條狀鈣化。CT增強(qiáng)檢查病灶呈輕中度強(qiáng)化13個(gè)，明顯強(qiáng)化6個(gè)，其中11個(gè)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化。（4）甲狀腺包膜以及周?chē)M織侵犯情況：16例腫瘤共19個(gè)病灶中，甲狀腺包膜完整7個(gè)；甲狀腺包膜不完整12個(gè)，腫瘤突破包膜呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣模糊，其中5個(gè)侵犯食管，3個(gè)侵犯頸前帶狀肌，2個(gè)侵犯喉咽。（5）頸部腫大淋巴結(jié)：2例（12.5%）可見(jiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈周?chē)蘑舂pⅥ﹑Ⅶ區(qū)，腫大淋巴結(jié)均呈囊實(shí)性，所有的淋巴結(jié)內(nèi)均未見(jiàn)明顯鈣化，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，中心壞死。

2.2 病理組織學(xué)表現(xiàn) 大體病理上，腫瘤體積較大，16例腫瘤均無(wú)包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常侵及氣管﹑食管﹑喉周?chē)M織等。質(zhì)地較硬，切面呈灰白色或紅白色，實(shí)性或囊實(shí)性，可見(jiàn)較大囊腔形成，囊內(nèi)含有暗紅色液體。顯微鏡下見(jiàn)甲狀腺正常結(jié)構(gòu)被破壞，甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)消失，癌巢由多邊形瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞漿豐富，嗜伊紅色，核大小不一，深染，可見(jiàn)病理性核分裂，部分癌巢中央可見(jiàn)“角化珠”及鱗化，間質(zhì)纖維組織增生。免疫組織化學(xué)顯示，甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞角蛋白19（CK19）﹑CK/L呈陽(yáng)性表達(dá)，而細(xì)胞角蛋白CK1﹑CK4﹑CK20﹑甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF1）呈陰性表達(dá)，在一些腫瘤可見(jiàn)到灶性CK7和CK18陽(yáng)性表達(dá)。

3 討論

PTSCC常為單發(fā)病灶，腫塊較大時(shí)可見(jiàn)同時(shí)侵犯甲狀腺兩側(cè)葉以及峽部。腫瘤最大徑約3.0～8.0 cm，平均4cm左右，本組16例PTSCC共19個(gè)病灶中，單發(fā)13例，雙發(fā)3例，病灶最大徑2.1～6.5 cm，平均（4.5±0.7）cm，其中＜4.0cm者7個(gè)，＞4.0cm者12個(gè)。腫瘤具有廣泛浸潤(rùn)的特點(diǎn)，無(wú)包膜，病灶常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊，呈分葉狀，邊緣模糊，容易浸潤(rùn)?quán)徑慕M織和器官。本組16例PTSCC共19個(gè)病灶中，病灶呈分葉狀13個(gè)，邊緣模糊，其中5個(gè)病灶侵犯食管，3個(gè)侵犯頸前帶狀肌，2個(gè)侵犯喉咽。CT平掃PTSCC呈低密度，腫瘤生長(zhǎng)迅速，血供不足，容易發(fā)生廣泛壞死而使病灶呈囊實(shí)性。本組16例PTSCC共19個(gè)病灶中，CT平掃病灶呈低密度15個(gè)，其中12個(gè)病灶呈囊實(shí)性。鈣化少見(jiàn)，本組資料中CT平掃僅有6個(gè)病灶見(jiàn)鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道［5］甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌病灶內(nèi)常見(jiàn)細(xì)顆粒狀鈣化有所明顯不同，考慮可能與PTSCC病灶中的鈣化為腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良所致，缺乏沙礫體，而甲狀腺乳頭狀癌（PTC）病灶內(nèi)鈣化為砂礫體有關(guān)。PTSCC惡性程度高，腫瘤分化差，常引起甲狀腺貯碘功能破壞或者腫瘤攝碘能力明顯下降，增強(qiáng)掃描腫瘤常呈輕中度強(qiáng)化，部分腫瘤壞死范圍廣泛而使病灶呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。本組病例19病灶中CT檢查14個(gè)病灶輕中度強(qiáng)化，其中11個(gè)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化。

甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。本組16例PTSCC中2例（2/16，12.5%）可見(jiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，明顯低于其他分化性甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。本組PTSCC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布于頸內(nèi)靜脈圍的Ⅳ﹑Ⅵ﹑Ⅶ區(qū)，腫大淋巴結(jié)呈囊性居多，CT增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，中心壞死，與PTSCC原發(fā)病灶容易壞死﹑環(huán)形強(qiáng)化的表現(xiàn)一致，具有一定的特征性。

綜上所述，老年女性，邊緣模糊﹑壞死明顯，少見(jiàn)鈣化，輕中度強(qiáng)化﹑環(huán)形強(qiáng)化的甲狀腺占位灶，有助于提示PTSCC的診斷，CT檢查可以準(zhǔn)確顯示腫瘤累及的范圍，與周?chē)鷼夤堠p食管﹑血管等的關(guān)系以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于臨床腫瘤分期，從而為患者選擇個(gè)性化的治療方案。

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