柏魯寧 周振國 張毅 柯尊華 暢濤 趙曉平

重型顱腦損傷（severe traumatical brain injury，sTBI）患者的死亡率一直高居不下，尤其是老年患者，病死率高達(dá)60%[1]。大骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）自1901年由Kocher提出用于治療創(chuàng)傷后難治性腦水腫，此后廣泛應(yīng)用于sTBI患者的救治，臨床療效肯定，但對(duì)老年患者的臨床療效報(bào)道較少[2]。本文回顧性分析陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦外科自2009年1月至2014年1月收治的112例行DC治療的老年sTBI患者的臨床資料，觀察其術(shù)后近期主要并發(fā)癥并分析預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組患者112例，均＞60歲，按江基堯等[3]的《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》行DC術(shù)。其中男性59例，女性53例，年齡60～80歲，平均（71.7±0.48）歲?；颊咧聜颍航煌▊?66例（58.9%），摔傷 18例（16.1%），其他 28例（25.0%）。本組患者入院時(shí)GCS評(píng)分平均6.1分；受傷至手術(shù)的時(shí)間為 1.5～52.0 h，平均（7.42±0.32） h；雙側(cè)瞳孔等大、等圓者54例，一側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大者58例；術(shù)前中線移位＜1 cm者 46例，≥1 cm者66例；術(shù)前基底池形態(tài)正常者37例，受壓、閉塞者75例；術(shù)前血糖≤11.1 mmol/L者45例，＞11.1 mmol/L者 67例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)傷、休克、多器官功能障礙者，近6個(gè)月內(nèi)口服抗凝藥者。

2.手術(shù)方法：采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)治療，在發(fā)際內(nèi)做中線-頂結(jié)節(jié)-顴弓連接起來的大問號(hào)皮瓣[4]。采用游離骨瓣，大小約為12 cm×15 cm，常規(guī)咬除蝶骨嵴，骨窗下緣應(yīng)平中顱窩底。如有硬膜外血腫，則需先清除血腫，再緩慢弧形剪開硬腦膜，防止腦膨出，清除硬膜下血腫、挫裂壞死的腦組織及腦內(nèi)血腫，若腦博動(dòng)弱，切除顳葉充分減壓，徹底止血后，四周嚴(yán)密懸吊硬腦膜，腦膜腱減張縫合修補(bǔ)硬腦膜，去除骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。

3.并發(fā)癥及預(yù)后：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況。隨訪6個(gè)月，使用GOS評(píng)分統(tǒng)計(jì)其預(yù)后，GOS 1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好[3]。

二、結(jié)果

1.術(shù)后并發(fā)癥：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫22例（19.6%），硬膜下積液 31例（27.7%），腦積水 26例（23.2%），腦膨出18例（16.1%），顱內(nèi)感染 4例（3.6%），其余患者無術(shù)后并發(fā)癥。

2.預(yù)后：112例患者隨訪6個(gè)月，預(yù)后良好26例（23.2%），預(yù)后不良 86例（76.8%），其中死亡 63例（56.3%）。

三、討論

顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致sTBI患者死亡的主要原因之一[5]。DC可切除部分顱骨，增加顱腔容積從而降低顱內(nèi)壓力，在臨床上廣泛應(yīng)用于sTBI患者的救治[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，DC術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率（不分年齡）：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫7.0%～11.1%，硬膜下積液21.3%～26.5%，腦積水9.7%～29.4%，腦膨出16.6%～27.8%，顱內(nèi)感染2.8%～5.9%。本組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，分析其原因，可能為老年患者由于合并腦動(dòng)脈硬化，腦血管反應(yīng)差，導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多見；老年患者多存在不同程度腦萎縮，容易并發(fā)硬膜下積液；部分老年患者全身營養(yǎng)狀況差，合并糖尿病、肺部感染等因素影響傷口愈合，繼發(fā)顱內(nèi)感染。這些并發(fā)癥都會(huì)影響患者預(yù)后[8]。

老年sTBI患者因年齡大，各器官功能差，手術(shù)耐受能力差，死亡率高達(dá)60%左右[9]。本文112例老年sTBI患者，死亡63例（56.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。由于老年人都有不同程度的腦萎縮，使顱腔內(nèi)代償容積也隨之增大，當(dāng)顱內(nèi)占位性容積增加20%甚至以上時(shí)才出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀，待臨床出現(xiàn)意識(shí)及瞳孔變化時(shí)，顱內(nèi)往往已形成較大的血腫，腦疝形成，此時(shí)行DC手術(shù)預(yù)后不佳[10]。所以，早期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，力爭(zhēng)早期手術(shù)。

sTBI患者DC術(shù)后的預(yù)后與入院時(shí)GCS評(píng)分、術(shù)前中線移位、術(shù)前基地池形態(tài)、瞳孔變化、受傷至手術(shù)時(shí)間和術(shù)前血糖等因素有關(guān)[11]。在所有影響DC術(shù)后患者預(yù)后的因素中，入院時(shí)GCS評(píng)分是公認(rèn)的預(yù)后影響因素，傷后GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差[12]。研究顯示，死亡的大多數(shù)患者GCS評(píng)分為4～6分，而預(yù)后較好的患者GCS評(píng)分大多在8分以上[13]。張毅等[14]研究表明，入院時(shí)GCS評(píng)分低，腦疝形成，伴有高血糖、低氧血癥的老年sTBI患者死亡率高。許暉等[15]發(fā)現(xiàn)低血壓也是影響老年sTBI患者DC術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，尤其是當(dāng)顱腦損傷后收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，由于不能維持有效的腦灌注壓，易導(dǎo)致腦水腫加重，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高，加重腦損傷。

總之，老年sTBI患者死亡率高，經(jīng)DC術(shù)后并發(fā)癥多，傷后早期要嚴(yán)密觀察病情，積極防治術(shù)后并發(fā)癥以降低死亡率，改善預(yù)后。