周林 徐東杰 陳濤 劉新愛

1 臨床資料

患者，女性，65歲，主因“睡眠差，情緒低落與興奮話多反復(fù)發(fā)作14年”于2016-10-29入我院精神科住院治療。入院診斷為“雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”?；颊呷朐呵伴L期服用碳酸鋰片1 g/d(湖南千金湘江藥業(yè)有限公司)維持治療，于2016年10月初病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為睡眠需求少、情緒高漲、活動增多、易激惹等癥狀。入院后查體未見明顯陽性體征，無嚴(yán)重軀體疾病史、藥物過敏史及傳染病史等。

入院查血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺激素5項、二便常規(guī)、心電圖、胸部正位片、肝膽胰脾腎及子宮附件彩超、頭顱MRI回示未見明顯異常。入院時血常規(guī)回示：RBC 3.90×1012/L，HGB 127 g/L，MCV 100.8 fL，MCH 32.6 pg，MCHC 323 g/L。血鋰濃度回示：1.00 mmol/L。

入院后繼續(xù)服用碳酸鋰片1 g/d，聯(lián)合奧氮平片5 mg/d(商品名：歐蘭寧，江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司)抗躁狂治療，入院8 d內(nèi)調(diào)整碳酸鋰片至1.25 g日量、奧氮平片劑量至20 mg日量，維持此藥量治療。入院15 d患者躁狂癥狀控制不佳，遂聯(lián)用丙戊酸鈉緩釋片(商品名：德巴金，賽諾菲杭州制藥有限公司)0.5 g/d抗躁狂治療。入院22 d，觀察患者躁狂癥狀明顯緩解，復(fù)查血常規(guī)回示：RBC 3.20 ×1012/L，HGB 100 g/L，MCV 100.9 fL，MCH 31.3 pg，MCHC 310 g/L。入院33 d復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.86×1012/L，HGB 94 g/L，MCV 102.1 fL，MCH 32.9 pg，MCHC 322 g/L，考慮大細胞性貧血。遂停丙戊酸鈉緩釋片0.5 g/d，繼續(xù)觀察。入院40 d再次復(fù)查血常規(guī)回示：RBC 3.27×1012/L，HGB 108 g/L，MCV 102.1 fL，MCH 33 pg，MCHC 323 g/L。入院47 d復(fù)查血常規(guī)回示：RBC 3.63×1012/L，HGB 112 g/L，MCV 103.2 fL，MCH 32.5 pg，MCHC 323 g/L。

2 討論

患者住院前長期服用碳酸鋰片1 g/d維持治療，入院時查血常規(guī)未見明顯異常。住院后聯(lián)合奧氮平片抗躁狂治療，效果欠佳，遂聯(lián)用丙戊酸鈉緩釋片，在聯(lián)用7 d、18 d后均復(fù)查血常規(guī)，回示紅細胞和血紅蛋白均進行性下降，遂停丙戊酸鈉緩釋片，1周和2周后再次復(fù)查血常規(guī)：紅細胞及血紅蛋白等均明顯上升。由此可推斷丙戊酸鈉緩釋片可引起貧血。

丙戊酸鈉緩釋片作為一線廣譜抗癲癇藥應(yīng)用較廣，在精神科也被常用于穩(wěn)定情感。其抗癲癇和穩(wěn)定情感的作用機制至今尚不完全清楚，有研究認(rèn)為丙戊酸鹽抗癲癇和穩(wěn)定情感的作用是通過改變GABA的代謝獲得[1]。GABA是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，丙戊酸鹽能增加它的釋放，抑制它的分解代謝，增強神經(jīng)元對它的反應(yīng)性。這可能與其穩(wěn)定情感的作用相關(guān)[1]。

關(guān)于丙戊酸鈉緩釋片的不良反應(yīng)，目前報道有脫發(fā)、昏睡、月經(jīng)紊亂、高氨血癥、低鈉血癥等罕見不良反應(yīng)，但關(guān)于丙戊酸鈉引起貧血的報道較少。本案例中丙戊酸鈉緩釋片引起貧血，分析其原因，可能與丙戊酸鈉有直接抑制骨髓造血系統(tǒng)的作用相關(guān)，有報道稱丙戊酸鈉緩釋片可引起白細胞、紅細胞、血小板減少，即惡血質(zhì)[2]，其中以血小板減少較為常見，以老人居多，60歲以上的發(fā)生率為54%，但關(guān)于貧血副反應(yīng)較少見。也有類似抗癲癇藥物卡馬西平片用于雙相情感障礙的替代選擇治療，有報道稱卡馬西平能誘發(fā)巨幼細胞性貧血[3]，國外Aslan等研究認(rèn)為可能與卡馬西平影響維生素B、葉酸代謝相關(guān)，但機制不明確[4]。丙戊酸鈉緩釋片是否對維生素B、葉酸代謝也有影響，有待于我們進一步研究探討。因此丙戊酸鈉緩釋片引起的進行性紅細胞及血紅蛋白下降，需要引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，監(jiān)測血象方面的變化，及時處理。

[1]江開達.精神藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]Weller EB，Danie lyan AK，Weller RA.Somatic treatment of bipolar disorder in children and adolescents[J].Psychiatry Clin North Am，2004，27(1)：155-178.

[3]周君，唐鳳云，張鈺.卡馬西平誘發(fā)巨幼細胞貧血一例[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35(6)：677.

[4]Aslan K，Bozdemir H，Unsal C，et al.The effect of antiepileptic drugs on vitamin B12metabolism[J].Int J Lab Hematol，2008，30(1)：26-35.