夏獅聰 張乃臣 劉宏君 顧加祥

脛骨平臺骨折 ( fracture of tibial plateau ) 是一種高能量損傷引起的骨折，骨折常累及關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)內(nèi)其它的附屬結(jié)構(gòu)，骨折的類型多樣化，臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，如果不對其進(jìn)行及時和恰當(dāng)?shù)奶幚?，膝關(guān)節(jié)的正常功能及穩(wěn)定性將會造成嚴(yán)重的影響[1-3]。因此，脛骨平臺骨折的治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性及附屬結(jié)構(gòu)的完整性。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷大且難以處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的合并損傷等缺陷。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折相對于其它方法治療較為理想。它具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快以及可以在直視下觀察骨折情況的優(yōu)點，同時對骨折復(fù)位效果進(jìn)行精確的評估。

一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

許多國內(nèi)外學(xué)者對于脛骨平臺骨折在膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定 ( arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF ) 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證進(jìn)行不同的闡述。李捷等[4]運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)治療 Schatzker I～I(xiàn)II 型的脛骨平臺骨折，術(shù)后取得了良好臨床療效。他認(rèn)為此類型骨折粉碎程度不嚴(yán)重，有利于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)中不需要切開關(guān)節(jié)囊，可以對骨折進(jìn)行復(fù)位及固定，此外還可以更加有效地評估和治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織合并傷[5]。國內(nèi)有相關(guān)學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡輔助下的手術(shù)適應(yīng)證相較于傳統(tǒng)切開的手術(shù)應(yīng)用更加的廣泛，更加有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，即使對于關(guān)節(jié)面分離僅＜2 mm 或者塌陷＜3 mm 也應(yīng)該積極地進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位[6]。尤其對于合并有關(guān)節(jié)腔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷并且關(guān)節(jié)鏡下能夠清晰顯示并存在復(fù)位可能的患者均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。陳瓊等[8]認(rèn)為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨折移位或者塌陷超過 5 mm 及合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的損傷均是 ARIF 的手術(shù)指征。李凱等[9]通過對 11 例外側(cè)脛骨平臺骨折 ( Schatzker II 型 ) 合并膝內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷的患者在關(guān)節(jié)鏡的輔助下通過開窗撬拔植骨結(jié)合微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù) ( MIPPO ) 復(fù)位固定脛骨平臺骨折取得了滿意的臨床療效。對于 Schatzker III 型脛骨平臺骨折國內(nèi)相關(guān)學(xué)者表明采用膝關(guān)節(jié)鏡均可以取得和切開復(fù)位內(nèi)固定一樣的滿意療效[10]。手術(shù)禁忌證[4]包括：( 1 ) 病理性的骨折；( 2 ) 患肢合并其它部位的骨折；( 3 ) 膝關(guān)節(jié)伴有其它疾病，結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、膝關(guān)節(jié)畸形、感染；( 4 ) 合并有其它內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；( 5 ) 有精神障礙及精神疾病者。此外對于通過復(fù)位不能達(dá)到滿意復(fù)位的復(fù)雜粉碎性骨折、機(jī)化粘連及陳舊性的骨折、合并有膝關(guān)節(jié)脫位伴有“交鎖癥”的骨折、合并有神經(jīng)血管損傷、并發(fā)骨筋膜室綜合征、軟組織條件差及側(cè)副韌帶大范圍撕裂的患者。以上情況下均不宜行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[11]。Siegler 等[12]認(rèn)為對于軟組織損傷重并且關(guān)節(jié)囊廣泛破壞的 Schatzker V、VI 型脛骨平臺骨折不建議使用 ARIF 進(jìn)行治療，因為容易引起骨筋膜室綜合征。

二、手術(shù)優(yōu)勢

ARIF 對脛骨平臺骨折手術(shù)治療最大的優(yōu)勢是可以在直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位固定，同時還可以對關(guān)節(jié)內(nèi)合并其它損傷的結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和相應(yīng)的處理。

1. 關(guān)節(jié)鏡在直視下進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定：1985 年 Jennings[13]首次報道了關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折，國內(nèi)外許多學(xué)者及臨床工作者對其進(jìn)行了不斷地探索和研究。ARIF通常采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行監(jiān)視，灌洗關(guān)節(jié)腔，通過關(guān)節(jié)鏡可以觀察骨折面的壓縮程度及碎片的大小。清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及骨折碎屑，若平臺有塌陷，則塌陷的骨塊可以在軟骨下干骺端下 3～5 cm 處開一骨窗，利用前交叉韌帶脛骨隧道定位器及探鉤在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下直至恢復(fù)平臺關(guān)節(jié)面平整，此外還可以采用 joy-stick 技術(shù)對于不存在塌陷的關(guān)節(jié)面單純劈裂骨折進(jìn)行復(fù)位[13]。在骨缺損處予以自體骨或同種異體骨進(jìn)行植骨，如果交叉韌帶及半月板有損傷則均對其進(jìn)行 I 期修復(fù)，同時根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下的檢測結(jié)果制訂具體的手術(shù)方案、選擇內(nèi)固定材料及決定是否切開關(guān)節(jié)囊，是否在關(guān)節(jié)鏡下直接修復(fù)，是否在小切口下直視修復(fù)[14]。骨折的復(fù)位內(nèi)固定后，須再次檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手術(shù)中需要用生理鹽水對膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行持續(xù)的沖洗，降低了深部軟組織感染的機(jī)會。骨折復(fù)位不剝離骨膜，有利于骨折的愈合，還可以進(jìn)行反復(fù)的沖洗關(guān)節(jié)腔，去除凝血塊、骨軟骨碎屑、脫落的軟骨碎片及半月板，有效地減少了膝關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，保證了膝關(guān)節(jié)可以在早期進(jìn)行功能鍛煉。較切開復(fù)位內(nèi)固定可以獲得更加理想的膝關(guān)節(jié)功能。同時，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)可以有效避免克氏針、螺釘置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況發(fā)生[15]。

2. 膝關(guān)節(jié)軟組織合并傷的檢查及處理：脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，一般是由高能量的損傷引起的，創(chuàng)傷的機(jī)制比較復(fù)雜，骨折分型多樣化，常常伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織的損傷[16]。通過關(guān)節(jié)鏡可以提供良好的手術(shù)視野，可以直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟組織 ( 軟骨組織、半月板、韌帶 ) 的損傷，并且同時還可以在關(guān)節(jié)鏡下直接處理這些損傷的病變，因此彌補(bǔ)了影像學(xué)檢查的不足。有相關(guān)文獻(xiàn)報道脛骨平臺骨折合并軟組織損傷的發(fā)生率高達(dá) 33%～92%[17]。Abdel-Hamid 等[18]通過 ARIF 對脛骨平臺骨折軟組織進(jìn)行評估時發(fā)現(xiàn)有比以往更高的關(guān)節(jié)內(nèi)合并其它結(jié)構(gòu)的復(fù)合傷。Demirel 等[19]認(rèn)為 ARIF 對脛骨平臺骨折較傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定更大的優(yōu)勢，因為它可以判斷關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的損傷。徐大啟等[20]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡探查脛骨平臺骨折患者的膝關(guān)節(jié)腔一般按照髕上囊－髕股關(guān)節(jié)－內(nèi)外側(cè)溝－髁間窩－內(nèi)外側(cè)間室的順序進(jìn)行，探查重點主要是了解骨折塊的形態(tài)、移位的方向和程度、塌陷骨塊位置和深度、骨缺損的程度、前后交叉韌帶及半月板損傷的情況。并且根據(jù)術(shù)前的檢查及術(shù)中觀察，對于以下軟組織的損傷可以采取相應(yīng)的手術(shù)方式：( 1 )對于合并前交叉韌帶撕脫性骨折進(jìn)行 I 期重建修復(fù)；( 2 )對于半月板的損傷采取 I 期進(jìn)行縫合及半月板成形術(shù)；( 3 ) 對于交叉韌帶挫傷及部分?jǐn)嗔颜呖梢孕斜Ｊ刂委?。朱衛(wèi)潔[21]認(rèn)為對于合并半月板損傷 I 期行半月板縫合或切除術(shù)，韌帶斷裂若骨隧道通過骨折區(qū)一般在骨折愈合后行 II 期重建，若不通過骨折區(qū)一般同時重建交叉韌帶。邵青偉等[22]對 8 例 Schatzker I～I(xiàn)V 型脛骨平臺骨合并內(nèi) / 外側(cè)副韌帶受損采用一期進(jìn)行副韌帶處理取得了滿意的臨床療效。

三、臨床療效

脛骨平臺骨折可累計多個關(guān)節(jié)軟骨、組織及周圍軟組織的損傷，臨床治療的方案比較復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)臨床療效較差。對于 ARIF 對脛骨平臺骨折的治療效果，董佩龍等[23]通過對 52 例在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺骨折回顧性分析，52 例患者術(shù)后 6 個月 Rasmusscn 脛骨平臺骨折影像學(xué)評分優(yōu)良率 100%，術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)功能 Rasmusscn 評分優(yōu)良率為 100%。李捷等[4]對 67 例外側(cè)脛骨平臺骨折合并軟組織損傷通過關(guān)節(jié)鏡下 LISS 內(nèi)固定治療與切開復(fù)位內(nèi)固定治療的對比研究表明，關(guān)節(jié)鏡組 ( 97.1±37.9 ) ml 術(shù)中出血量較切開組 ( 183.8±65.4 ) ml 顯著減少，X 線結(jié)果顯示脛骨平臺骨折復(fù)位關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)良率 ( 91.2% ) 顯著高于切開組 ( 78.8% ) (χ2＝4.213，P＜0.05 )。對所有患者進(jìn)行 12～36 個月的術(shù)后隨訪，兩組患者比較關(guān)節(jié)鏡組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著優(yōu)于切開組 ( 85.3%vs69.7%，χ2＝6.329，P＜0.05 )。Ruiz-Ibán 等[17]的研究中 13 例脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者采用半月板縫合治療，之后進(jìn)行了二次關(guān)節(jié)鏡探查。結(jié)果顯示 12 例縱行撕裂患者均完全愈合。說明膝關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)半月板損傷取得了良好的臨床療效。Di 等[24]采用一期固定撕脫骨塊對 21 例脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶髁間棘止點撕脫骨折患者，通過 5 年以上的隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后優(yōu)良率為 85.7% ( 18 / 21 )，未發(fā)現(xiàn)患者存在膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定等并發(fā)癥。劉世平等[25]對 218 例低能量脛骨平臺骨折的患者，通過關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療與切開復(fù)位內(nèi)固定治療相比較，表明可以有效地減少脛骨平臺患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量并且加速患者術(shù)后的康復(fù)及提高膝關(guān)節(jié)功能及活動度。因此，對于外側(cè)脛骨平臺骨折、低能量損傷的脛骨平臺骨折及合并軟組織損傷的采用 ARIF 可以獲得滿意的臨床療效，減少術(shù)后的并發(fā)癥。

四、不足與展望

ARIF 對脛骨平臺骨折也存在一些不足及局限性：手術(shù)醫(yī)生學(xué)習(xí)周期較長，需要熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和嫻熟的開放性手術(shù)經(jīng)驗，遇到困難及時轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)[26]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)視野存在一定局限性，對于關(guān)節(jié)腔外損傷，如側(cè)副韌帶的起止點的損傷、干骺端的骨折，在關(guān)節(jié)鏡下難以發(fā)現(xiàn)。高能量的損傷及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面的塌陷，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難以進(jìn)行全面徹底的處理[2]。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查時患肢的保護(hù)不恰當(dāng)可能導(dǎo)致無移位的骨折產(chǎn)生分離。對于側(cè)副韌帶巨大的撕裂以及開放性的關(guān)節(jié)腔損傷因不能維持有效的手術(shù)視野而不適合于關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要持續(xù)不斷地往關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注生理鹽水以維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)的充盈，如果術(shù)中灌注的壓力較大，生理鹽水隨關(guān)節(jié)囊的破口及骨折外滲入到小腿間隙內(nèi)。容易導(dǎo)致小腿的骨筋膜室綜合征[27]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開、直視下間接復(fù)位，經(jīng)皮螺釘及各種組合式外固定架和接骨板微創(chuàng)生物學(xué)固定是目前治療的新趨勢[28]。隨著微創(chuàng)外科理念的完善及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，ARIF 治療脛骨平臺骨折會得到更加廣泛的推廣。但是，臨床療效缺少術(shù)后再次關(guān)節(jié)鏡探查和前瞻性隨機(jī)對照臨床研究的驗證[29]。骨筋膜室綜合征等常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施及對于軟組織合并損傷的脛骨平臺的治療如何更加的規(guī)范化，仍然需要進(jìn)一步的臨床研究來探討。

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