楊海華，繆中榮

急性基底動(dòng)脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）是一組因動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、栓子脫落或其他原因?qū)е碌募毙曰讋?dòng)脈血流阻斷，引起小腦、腦干、丘腦等重要部位急性缺血而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的癥候群。研究顯示，急性BAO占所有缺血性卒中的1%[1]、癥狀性椎基底缺血性卒中的8%，未經(jīng)治療的急性BAO患者病死率高達(dá)80%～90%[2-3]。早期行血管再通能挽救缺血半暗帶，有效改善患者的預(yù)后，降低死亡率。血管內(nèi)介入治療技術(shù)可有效提高血管再通率，其治療方法包括動(dòng)脈溶栓、支架輔助取栓術(shù)、靜脈溶栓+動(dòng)脈溶栓、血栓抽吸術(shù)。然而，隨著治療技術(shù)的發(fā)展，血管再通率提高，死亡率降低，其良好預(yù)后率卻未見(jiàn)明顯提高。目前多個(gè)臨床研究顯示，使用血管內(nèi)取栓治療的患者，其3個(gè)月良好預(yù)后率可達(dá)35%左右[4-7]。有多種因素可能影響B(tài)AO血管內(nèi)治療的臨床預(yù)后，包括年齡、卒中的嚴(yán)重程度、發(fā)病至血管開(kāi)通的時(shí)間、治療前梗死體積的大小、血栓的長(zhǎng)度、發(fā)病的病因及側(cè)支循環(huán)[4-5，7-14]，因此臨床預(yù)后可能受到多種因素的綜合影響。

1 急性基底動(dòng)脈閉塞后血管再通治療

1.1 靜脈溶栓 阿替普酶是目前被證實(shí)能降低缺血性卒中患者殘疾率的治療方法。Perttu J.Lindsberg等[15]對(duì)1995-2003年經(jīng)數(shù)字減影血管造影或磁共振血管成像證實(shí)的急性BAO患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療，24%患者預(yù)后良好能獨(dú)立生活，40%患者死亡，16%患者嚴(yán)重殘疾。Tiina Sairanen等[16]報(bào)道了卒中溶栓注冊(cè)登記研究的單中心研究成果，此項(xiàng)溶栓登記研究最后納入116例患者，其中94%接受靜脈阿替普酶治療，6%只接受動(dòng)脈溶栓治療，64.8%的患者血管完全再通或部分再通，25.9%的患者可獨(dú)立活動(dòng)，以上研究提示阿替普酶靜脈溶栓治療BAO可能影響患者血管再通率、生存率及良好預(yù)后率。

1.2 動(dòng)脈溶栓 動(dòng)脈溶栓治療是直接將阿替普酶、尿激酶等溶栓藥物通過(guò)微導(dǎo)管注入血栓處，促使血栓溶解，提高局部血栓的溶栓劑濃度，并能降低全身溶栓劑濃度，降低顱外出血的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)BAO患者行動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓的Meta分析共納入420例急性BAO患者[17]，53%經(jīng)靜脈溶栓治療的患者血管再通，而在動(dòng)脈溶栓組中，65%的患者血管再通，兩組間血管再通率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而兩組間3個(gè)月良好預(yù)后差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者的存活率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，兩組溶栓治療后，癥狀性顱內(nèi)出血的并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在沒(méi)有再通的患者中，良好預(yù)后約為2%?？梢?jiàn)動(dòng)脈溶栓雖然有可能提高血管的再通率，但在臨床預(yù)后、患者死亡及并發(fā)癥方面，靜脈溶栓及動(dòng)脈溶栓治療卻無(wú)顯著差異，然而這項(xiàng)研究并非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，因此還需要更多的研究加以證實(shí)。

1.3 機(jī)械取栓 血管內(nèi)機(jī)械取栓是通過(guò)介入治療的方法將取栓裝置送至血栓處進(jìn)行取栓，目前此方法已在前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞再通治療中廣泛應(yīng)用，然而在后循環(huán)系統(tǒng)中，其安全性及有效性尚未得到證實(shí)。一項(xiàng)多中心登記研究納入了148例經(jīng)血管內(nèi)治療的患者，79%實(shí)現(xiàn)了血管再通，34%取得了良好預(yù)后[4]。另一多中心登記研究顯示支架取栓及抽吸取栓治療可更好開(kāi)通血管，提高再灌注率，結(jié)果顯示80%患者獲得良好的血管再通，90 d良好預(yù)后率達(dá)到35%，提示支架取栓及抽吸取栓治療可獲得良好的血管再通[7]。I. Mourand等[9]報(bào)道了31例急性BAO患者，均使用Solitaire支架取栓，結(jié)果顯示74%患者實(shí)現(xiàn)血管再通，35%的患者獲得預(yù)后良好。Woong Yoon等[5]報(bào)道了50例急性BAO患者進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓，48例血管再通，27例預(yù)后良好，6例死亡。

綜上所述，目前急性BAO患者靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的安全性、有效性尚不明確，借鑒于前循環(huán)治療經(jīng)驗(yàn)，2018年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南提出急性BAO患者發(fā)病6 h內(nèi)可進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)），發(fā)病6～24 h的患者可考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）[18]。但目前仍然存在不少問(wèn)題，如什么時(shí)間開(kāi)通是無(wú)效的，血管再通后對(duì)臨床預(yù)后的改善程度如何等，目前這些問(wèn)題還有待臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)解決。

2 急性基底動(dòng)脈閉塞血管再通治療結(jié)局的影響因素

2.1 治療時(shí)間 時(shí)間在急性缺血性腦血管病治療中起重要的作用，越早治療，效果越好。在急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞中，大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)在發(fā)病6 h內(nèi)取栓治療安全有效，因此被臨床指南推薦。而對(duì)于后循環(huán)缺血性卒中，尚無(wú)明確臨床研究陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)明確的再通治療時(shí)間窗。2012年，Mervyn D. I. Vergouwen等[19]研究發(fā)現(xiàn)隨著血管再通時(shí)間的延遲，患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加，最后作者認(rèn)為發(fā)病6 h以上獲得血管再通治療的患者與不良預(yù)后相關(guān)。T.Dorňák等[20]報(bào)道了一項(xiàng)多中心回顧性研究，經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)間與30 d及90 d良好預(yù)后相關(guān)。2016年，Maxim Mokin等[7]也報(bào)道治療時(shí)間是急性后循環(huán)缺血患者機(jī)械取栓治療臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。然而，在另一些研究中卻沒(méi)有得出類(lèi)似的結(jié)論[4-5，12]。

2.2 基線(xiàn)NIHSS評(píng)分 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分是腦血管病診治過(guò)程中廣泛使用的神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表，后循環(huán)腦梗死患者一般病情均比較嚴(yán)重，基線(xiàn)NIHSS評(píng)分可有效預(yù)測(cè)急性BAO患者的臨床預(yù)后。在一項(xiàng)多中心登記研究中，良好預(yù)后組NIHSS評(píng)分中位數(shù)為9分，而預(yù)后不良組為24分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分是急性BAO患者良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4]。2015年，Woong Yoon等[5]報(bào)道在急性BAO進(jìn)行機(jī)械取栓的患者中，通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分比值比為0.82（P=0.008），是急性BAO進(jìn)行機(jī)械取栓患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.3 基于磁共振彌散加權(quán)成像的評(píng)分

2.3.1 后循環(huán)ASPECTS評(píng)分（posterior circulation Alberta Stroke Program Early CT Score，pc-ASPECTS） 是2008年Volker Puetz等[21]提出的一個(gè)新半定量評(píng)分系統(tǒng)，但是計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）對(duì)后循環(huán)供血區(qū)病變敏感性較差，因此限制了其在后循環(huán)系統(tǒng)中的應(yīng)用。與CT相比，磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在發(fā)現(xiàn)早期缺血性改變方面的敏感性和一致性更強(qiáng)。2010年，Hideaki Tei等[13]首次提出基于DWI的pc-ASPECTS評(píng)分，判斷其對(duì)急性后循環(huán)卒中患者臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，得出基于DWI的pc-ASPECTS評(píng)分及NIHSS評(píng)分是臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.3.2 Renard磁共振評(píng)分 2008年，D. Renard等[22]開(kāi)發(fā)了基于磁共振DWI的半定量評(píng)分系統(tǒng)，共10分，評(píng)分細(xì)則如下：雙側(cè)丘腦、顳枕葉各0.5分，雙側(cè)中腦、腦橋、延髓、小腦各1分，10分代表各分布區(qū)域均有病灶，0分代表無(wú)新發(fā)病灶。該研究共納入16例急性BAO患者，所有患者均接受了動(dòng)脈溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)評(píng)分與預(yù)后不良有相關(guān)性，但因樣本量較小，未進(jìn)行多因素回歸及受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)分析，臨床價(jià)值欠佳。

2.3.3 基于磁共振的腦干評(píng)分 2009年，T.H.Cho等[23]提出了基于磁共振DWI的腦干評(píng)分，此評(píng)分也是一個(gè)半定量評(píng)分，共22分，根據(jù)延髓、腦橋、中腦血管供血區(qū)域不同而分為不同的區(qū)域，評(píng)分細(xì)則如下：延髓0～8分，腦橋0～6分，中腦0～8分。經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，腦干評(píng)分是臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但因評(píng)分較復(fù)雜，并未在臨床上廣泛驗(yàn)證及評(píng)價(jià)。

2.3.4 基于磁共振的Bern DWI評(píng)分 2011年，Alexander Karameshev等[24]提出了另一基于磁共振的Bern DWI評(píng)分，此評(píng)分共20分，無(wú)錐體束受累時(shí)左/右中腦、腦橋、延髓各1分，累及錐體束時(shí)左/右腦干占2分，病變區(qū)域小于同側(cè)小腦半球體積的1/3時(shí)左/右小腦各1分，大于同側(cè)小腦半球體積的1/3時(shí)左/右小腦則各2分，左/右丘腦、左/右顳枕葉各1分。此研究共納入36例患者，所有患者均進(jìn)行了動(dòng)脈溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦干磁共振評(píng)分是患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此評(píng)分加入了腦干錐體束，雖然能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)急性BAO患者的臨床預(yù)后，但因評(píng)分較復(fù)雜，需要更專(zhuān)業(yè)的人員來(lái)評(píng)定，臨床應(yīng)用較困難，因此目前臨床研究較少，臨床預(yù)測(cè)的有效性及研究者之間的一致性不明確，尚需進(jìn)行更多臨床研究。

2.3.5 基于磁共振的DWI腦干評(píng)分 I. Mourand等[9]開(kāi)發(fā)了一種基于磁共振的DWI腦干評(píng)分方法，可預(yù)測(cè)急性BAO患者的臨床預(yù)后，這個(gè)評(píng)分包括了延髓、腦橋、中腦3個(gè)部位，共12分，評(píng)分如下：中腦、腦橋、延髓同側(cè)病變面積小于同側(cè)腦干面積一半時(shí)計(jì)1分，超過(guò)一半時(shí)則計(jì)2分。經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)良好預(yù)后的最佳界點(diǎn)值是3分，行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，DWI腦干評(píng)分＜3分可以獨(dú)立預(yù)測(cè)急性BAO患者行機(jī)械取栓治療的良好預(yù)后。此評(píng)分評(píng)定時(shí)較簡(jiǎn)單，易于臨床操作，但缺乏廣泛的臨床驗(yàn)證，還需要更多的臨床研究。

2.4 后循環(huán)側(cè)支循環(huán)代償 在前循環(huán)急性腦梗死患者中，側(cè)支循環(huán)的級(jí)別決定著臨床預(yù)后及最終腦梗死的體積。同樣，一些研究表明在后循環(huán)BAO患者中，好的側(cè)支循環(huán)可獲得好的臨床預(yù)后[4，10，25-26]。在急性BAO患者中，后交通動(dòng)脈是最主要的側(cè)支代償方式。Nitin Goyal等[25]研究報(bào)道了21例急性BAO患者，11例患者有雙側(cè)后交通動(dòng)脈，3例患者有單側(cè)后交通動(dòng)脈，雙側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放的患者較單一的或沒(méi)有后交通動(dòng)脈的患者臨床癥狀有更輕的趨勢(shì)，提示側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可以影響急性BAO行血管內(nèi)治療患者的臨床預(yù)后。J M Hong等[27]研究表明胚胎型大腦后動(dòng)脈也是良好預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。Erik Jrj van der Hoeven等[14]研究表明至少一條后交通動(dòng)脈、大管徑后交通動(dòng)脈可顯著減少不良預(yù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果提示在急性基底動(dòng)脈機(jī)械取栓中，側(cè)支循環(huán)的存在可能是良好預(yù)后的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素。

2.5 基于CTA的評(píng)分

2.5.1 基于CTA的PC-CS評(píng)分 后循環(huán)側(cè)支評(píng)分（posterior circulation collateral score，PC-CS）系統(tǒng)是基于計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）的一個(gè)半定量評(píng)分系統(tǒng)[14]，它是小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈聯(lián)合雙側(cè)后交通動(dòng)脈構(gòu)建的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高代表代償越好。良好側(cè)支循環(huán)患者相較于側(cè)支代償不良患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)更低，較差的側(cè)支循環(huán)與不良預(yù)后的臨床結(jié)局相關(guān)，但研究者間的信度是中等，目前并無(wú)廣泛的驗(yàn)證，尚需更多的研究。

2.5.2 基于CTA的BATMAN評(píng)分 基底動(dòng)脈CTA預(yù)后評(píng)分（basilar artery on computed tomography angiography prognostic score，BATMAN）是由Fana Alemseged等[12]提出的，是基于CTA建立的評(píng)分系統(tǒng)，主要用來(lái)預(yù)測(cè)急性BAO行血管再通治療患者的臨床預(yù)后。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)納入了血栓負(fù)荷及側(cè)支代償。在這個(gè)研究中，BATMAN評(píng)分為3個(gè)月時(shí)臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，ROC曲線(xiàn)分析表明，在源生隊(duì)列中，其曲線(xiàn)下面積為0.81，而在驗(yàn)證隊(duì)列中曲線(xiàn)下面積為0.74，其最佳界點(diǎn)值為7分，提示＜7分的患者3個(gè)月時(shí)預(yù)后不良。

2.5.3 基于CTA的pc-CTA評(píng)分 Valerio Da Ros等[10]提出后循環(huán)（posterior circulation，pc）CTA評(píng)分，是評(píng)定BAO血栓負(fù)荷量的一個(gè)評(píng)分量表，它將后循環(huán)系統(tǒng)分為6個(gè)節(jié)段，即椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈（近段、中段、遠(yuǎn)段），雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，如果哪一段有血栓則計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明血栓負(fù)荷越大，臨床預(yù)后越差，但是研究的患者數(shù)量較少，只納入了15例急性BAO患者。在此研究中，較低的pc-CTA評(píng)分與患者良好預(yù)后相關(guān)（P=0.02），但此評(píng)分仍缺乏廣泛的臨床驗(yàn)證。

綜上所述，急性BAO的自然病程、預(yù)后及最佳治療方式至今仍沒(méi)有確切結(jié)論，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)本病的研究認(rèn)識(shí)將會(huì)進(jìn)一步深入。雖然一些臨床登記研究顯示血管內(nèi)再通治療可以提高再通率、降低急性BAO的致死率和致殘率，但是目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，血管內(nèi)機(jī)械取栓的有效性及安全性尚不明確，仍有許多不確定的因素，如治療的時(shí)間窗、癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥、取栓的裝置、血管有基礎(chǔ)狹窄的處理等諸多問(wèn)題還需要進(jìn)一步探討。