蘭玲鮮，蘇春雄，陳 萬，陳秋霞，黃瑞芬，鄭 卉，梁 綱

61例慢性腎臟病維持透析的HIV/AIDS患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素水平調(diào)查研究

蘭玲鮮，蘇春雄，陳 萬，陳秋霞，黃瑞芬，鄭 卉，梁 綱

目的了解廣西地區(qū)維持性血液透析HIV/AIDS患者礦物質(zhì)代謝紊亂情況及可能相關(guān)影響因素。方法收集2011—2016年在南寧市第四人民醫(yī)院維持性血液透析3個(gè)月及以上合并HIV 感染的61例患者作為觀察組，根據(jù)其治療情況，分為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART )組（51例）及非HAART組（10例），另選取30例非HIV感染維持血液透析大于3個(gè)月患者作為對照組。檢測患者血鈣、血磷及全段甲狀旁腺激素（inact parathyroid hormone,iPTH）等礦物質(zhì)代謝的評估指標(biāo)，并對相關(guān)影響因素進(jìn)行探討。結(jié)果觀察組中，血鈣、血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為47.54%（29/61），24.59%（15/61）和21.31%（13/61）；與對照組相比，在血鈣、血磷、iPTH、HGB及ALB的平均值方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；在觀察組中，HAART 患者血鈣、iPTH指標(biāo)均高于非HAART患者，血磷指標(biāo)低于非HAART患者（P均＜0.05）。結(jié)論廣西地區(qū)維持性血液透析HIV/AIDS患者礦物質(zhì)代謝異常有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，對于該人群的透析方式、HAART方案、影響因素值得進(jìn)一步研究。

HIV/AIDS；慢性腎??；礦物質(zhì)代謝；血液透析

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）常引起礦物質(zhì)代謝系統(tǒng)紊亂，對于維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者來說，礦物質(zhì)代謝異常更是常見的并發(fā)癥。越來越多的證據(jù)表明，CKD引起的鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與血管鈣化、心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間[1]。盡管各種新式透析方式及各種磷結(jié)合劑廣泛使用，仍有81% MHD患者存在高磷血癥[2]。隨著我國AIDS疫情的蔓延，HIV合并CKD需MHD治療的患者日趨增多，但國內(nèi)對MHD HIV/AIDS患者的礦物質(zhì)代謝狀況的研究較缺乏。為此，對南寧市第四人民醫(yī)院收治的MHD HIV/AIDS患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，以了解此類患者礦物質(zhì)代謝現(xiàn)況，以期提高其生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年1月—2016年12月于南寧市第四人民醫(yī)院血液凈化科MHD時(shí)間≥3個(gè)月的AIDS患者61例為觀察組；另外隨機(jī)選取同期于我院MHD時(shí)間≥3個(gè)月的非HIV感染患者30例作為對照組。所有患者每周血液透析2～3次，每次4 h。觀察組根據(jù)患者是否進(jìn)行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART)情況，進(jìn)一步將其分為HAART組[51例，男性40例，女性11例，治療方案均為齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫組合，HAART時(shí)間9～36個(gè)月，透析時(shí)間3～34個(gè)月，平均（16.77±6.39）個(gè)月，平均每周透析時(shí)間（10.68±1.57）h]；未HAART組[10例，男8例，女2例，透析時(shí)間3～31個(gè)月，平均（15.63±5.41）個(gè)月，平均每周透析時(shí)間（10.34±1.78）h]。

HIV/AIDS診斷符合2011年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組制訂的《艾滋病診療指南2011版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)符合美國國家腎臟基金會（National Kidney Fundation,NKF）制訂 K/DOQI （Kidney Disease Outcome Quality Initiative）指南（2003年）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～75歲，透析時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性高鈣血癥或多發(fā)性骨髓瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤患者。

1.3 治療方法 所有患者使用德國費(fèi)森尤斯（4008S）血濾機(jī)、F14透析器（聚砜膜，面積1.4 m2），HD150透析濾過器（聚砜膜，面積1.5 m2），HA130血液灌流器，透析液鈉離子濃度為140 mmol/L，鈣離子濃度為1.5 mmol/L，氯離子濃度為110 mmol/L，鉀離子濃度為2.0 mmol/L；每周行血液透析2次、血液透析濾過1次，每月血液灌流2次，血流量為250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min。常規(guī)方法控制血磷：低磷飲食，如血清磷水平＞2.6 mmol/L，予碳酸鈣片600 mg，2次/d，口服，4周；甲狀旁腺功能亢進(jìn)者根據(jù)全段甲狀旁腺激素（inact parathyroid hormone,iPTH）不同，按K/DOQI指南建議服用1，25二羥維生素D3，口服治療的劑量是：iPTH為300～500 ng/L，每次1～2 μg，每周2次；iPTH為500～1000 ng/L，每次2～4 μg，每周2次；iPTH＞1000 ng/L，每次4～6 μg，每周2次，用藥期間監(jiān)測患者血磷、血鈣及iPTH指標(biāo)，根據(jù)患者情況調(diào)整用藥。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測 透析前空腹采血，由本院檢驗(yàn)中心的全自動(dòng)生化分析儀全自動(dòng)生化免疫系統(tǒng)Roche Modular PPE測定血清白蛋白、血鈣、血磷等，瑞士羅氏電化學(xué)發(fā)光儀（自動(dòng)免疫分析法）檢測iPTH。美國貝克曼庫爾特全自動(dòng)LH750血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照K/DOQI及2013年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制訂的《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[5]的推薦目標(biāo)范圍作為達(dá)標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。血鈣的達(dá)標(biāo)范圍為校正的血總鈣值達(dá)到2.10～2.50 mmo1/L，＜2.10 mmo1/L為低于目標(biāo)范圍，＞2.50 mmo1/L為高于指標(biāo)范圍；血磷的達(dá)標(biāo)范圍為1.13～1.78 mmol/L，＜1.13 mmo1/L為低于指標(biāo)范圍，＞1.78 mmo1/L為高于指標(biāo)范圍組；iPTH達(dá)標(biāo)范圍為正常上限的2～9倍（150～300 pg/ml），＜150 pg/ml為低于指標(biāo)范圍，＞300 pg/ml為高于指標(biāo)范圍。礦物質(zhì)代謝異常的評估指標(biāo)包括iPTH、血鈣、血磷等。血鈣根據(jù)血清白蛋白值進(jìn)行校正[4]，公式：矯正鈣（mg/dl）=血總鈣（mg/dl）+0.8×[4-血清ALB （g/dl）]。當(dāng)血清ALB＜40 g/L，使用校正鈣公式進(jìn)行校正。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 19.0 軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 觀察組男性50例，女性11例；年齡26～74歲；年齡≥60歲22例（36.06%），＜60歲39例（63.93%）；透析時(shí)間3～24個(gè)月。透析頻率每周2次（19例），占31.14%，每周3次（42例），占68.85%。對照組男性，26例，女性，4例；年齡24～67歲；透析時(shí)間3～34個(gè)月。透析頻率每周2次（8例），占26.70%，每周3次（22例），占73.30%。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general information in observation group and control group

2.2 觀察組與對照組血鈣、血磷、iPTH及HGB、ALB指標(biāo)比較 觀察組血磷、iPTH、ALB指標(biāo)均低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組血磷、血鈣、iPTH、HGB、ALB指標(biāo)比較Table 2 Comparison of blood phosphorus,calcium,iPTH,HGB and ALB indexes in observation group and control group

2.3 觀察組與對照組血鈣、血磷及iPTH達(dá)標(biāo)情況 根據(jù)血鈣、血磷及iPTH達(dá)標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)將觀察組及對照組達(dá)標(biāo)比例進(jìn)行比較，①觀察組較對照組，血鈣達(dá)標(biāo)組比例、高于、低于指標(biāo)組比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.003、0.000、0.000）；②觀察組中血磷高于指標(biāo)、低于指標(biāo)比例較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.002、0.000）；③觀察組中iPTH 高于、低于指標(biāo)比例較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均為0.000）。見表3。

2.4 觀察組中HAART組與未HAART組MHD后血鈣、血磷、iPTH指標(biāo)比較 HAART組血鈣、iPTH指標(biāo)明顯高于未HAART組（P＜0.05）。見表4。

表4 HAART組與未HAART組血磷、血鈣、iPTH指標(biāo)比較Table 4 Comparison of blood calcium,phosphorus and iPTH indexes between the HAART group and the non-HAART group

3 討 論

HAART在臨床廣泛應(yīng)用后，HIV/AIDS患者的病死率顯著下降，生存期明顯延長[6]。在有效的抗病毒治療下，AIDS己經(jīng)成為一種可以長期控制的慢性疾病。隨著我國AIDS疫情的發(fā)展，HIV/AIDS合并腎功能衰竭需MHD治療患者日漸增多，血液透析雖是治療尿毒癥的有效手段，但礦物質(zhì)和骨代謝異常是MHD患者重要的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致血管鈣化，使發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加[7]。Tentor等[8]的研究顯示，iPTH、血鈣、血磷水平的變化所導(dǎo)致透析患者呈現(xiàn)出“U”形死亡風(fēng)險(xiǎn)，即過低或過高的iPTH、血鈣、血磷水平均會導(dǎo)致患者病死率增加。同時(shí)，長期應(yīng)用HAART引起的代謝異常、乳酸中毒及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)亦提高了心腦血管疾病的發(fā)生率[9]，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。因此，如何有效控制HIV/AIDS合并CKD患者礦物質(zhì)代謝的紊亂是目前臨床亟需解決的難題。

本研究結(jié)果顯示，HIV/AIDS患者大部分為低磷血癥（45/61，73.8%）；血鈣及iPTH低于標(biāo)準(zhǔn)值的比例（50.8%及68.9%）也明顯低于對照組。從指標(biāo)上分析，HIV/AIDS患者血磷、iPTH、HGB 、ALB計(jì)數(shù)均低于對照組。其主要原因考慮可能與HIV/AIDS患者營養(yǎng)不良、免疫力低下及性激素減少有關(guān)：多數(shù)晚期HIV/AIDS患者因?yàn)镠IV感染的慢性消耗，普遍存在營養(yǎng)不良、低蛋白血癥[10-12]，血磷水平不高；而且HIV患者免疫力低，容易合并機(jī)會性感染，特別像結(jié)核、青霉病等須長期服藥控制的機(jī)會性感染，患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，機(jī)體消耗嚴(yán)重，蛋白分解增加，加重營養(yǎng)不良[13]，低磷水平更顯突出；低水平血磷抑制了iPTH的分泌，是導(dǎo)致iPTH相對減低的重要原因。在既往的血液透析方案里，一般通過增加血液透析次數(shù)、使用高通量透析器、血液灌流等降低患者的血磷、iPTH值，對于HIV/AIDS人群，血液透析方案的制定不但要重視高磷和高iPTH，更要重視患者的低磷、低iPTH現(xiàn)象，須要根據(jù)患者不同指標(biāo)去制定血液透析方案。

觀察組中HAART患者與未HAART患者相比，血鈣、血磷及iPTH指標(biāo)均有所升高，以血鈣升高最為明顯。這可能與HAART后患者機(jī)體免疫力的逐漸恢復(fù)和HIV感染的特點(diǎn)有關(guān)。有研究報(bào)道HIV蛋白gp120能夠抑制成骨細(xì)胞活性及功能，促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡[14]，HIV-1蛋白Tat可以增強(qiáng)人核因子活化因子-κb受體配體及巨噬細(xì)胞集落刺激因子誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化及活性，同時(shí)破骨細(xì)胞分化特異標(biāo)志物如降鈣素受體表達(dá)顯著升高[15]。慢性HIV感染可以引起持續(xù)性細(xì)胞活化、促炎因子和骨吸收因子的產(chǎn)生增加，這些細(xì)胞因子可以增加破骨細(xì)胞活性并減少破骨細(xì)胞凋亡[16]。而HAART藥物也可能對機(jī)體礦物質(zhì)代謝水平產(chǎn)生影響[17-18]。近年來，DHHS、EACS、WHO指南對HIV感染合并CKD患者管理和HAART方案都提出了調(diào)整方案[19]，提倡根據(jù)患者病毒載量、腎功能指標(biāo)等多方面來制定個(gè)性化抗病毒治療方案，但對血液透析患者的HAART尚未有明確指導(dǎo)意見。HAART前后對機(jī)體礦物質(zhì)代謝的影響，可能給患者帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，由于本次研究較早且例數(shù)較少，數(shù)據(jù)可能存在一定的局限性，但HAART前后對機(jī)體礦物質(zhì)代謝的變化提示我們在此后的治療中須要根據(jù)患者病毒載量、腎功能指標(biāo)、機(jī)體礦物質(zhì)代謝指標(biāo)等多方面去制定患者個(gè)性化的抗病毒治療方案。

綜上所述，HIV/AIDS合并MHD患者礦物質(zhì)代謝異常有其獨(dú)特的臨床變化，主要表現(xiàn)為低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病、貧血、營養(yǎng)不良較正常MHD患者嚴(yán)重，且HIV感染、HAART及HAART藥物本身對體內(nèi)礦物質(zhì)代謝均有影響，對臨床治療提出了新的挑戰(zhàn)，應(yīng)針對不同的HIV/AIDS合并MHD患者制定適宜的治療方案以提高患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

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Investigations on blood calcium,phosphorus,intact parathyroid hormone level in 61 HIV/AIDS patients after chronic kidney disease maintenance hemodialysis

LAN Ling-xian,SU Chun-xiong,CHEN Wan,CHEN Qiu-xia,HUANG Rui-fen,ZHENG Hui,LIANG Gang*
Department of Blood Purification,The Fourth People's Hospital of Nanning,Guangxi AIDS Clinical Treatment Center,530023,China

*Corresponding author,E-mail:liangg82921@126.com

ObjectiveTo investigate the mineral metabolism disorder and possible influencing factors in HIV/AIDS patients with maintenance hemodialysis (MHD) in Guangxi area.MethodsSixty-one HIV/AIDS patients treated with MHD for more than 3 months in the Fourth People's Hospital of Nanning (Guangxi AIDS Clinical Treatment Center) from 2011 to 2016 were enrolled in this study,and as the observation group,divided into 2 groups:highly active antiretroviral therapy (HAART) group (n=51) and non-HAART group (n=10 cases).In addition,30 non-HIV/AIDS patients treated with MHD for more than 3 months were selected as control group.The mineral metabolism indexes including blood calcium,phosphorus and intact varathvroid hormone (iPTH) were determined.Then the related influencing factors were explored.ResultsAmong the 61 HIV/AIDS patients,the control rate of blood calcium,serum phosphorus and iPTH was 47.54% (29/61),24.59% (15/61) and 21.31% (13/61),respectively. Compared with the control group,the level of blood calcium,phosphorus,iPTH,haemoglobin and ALB levels in the HIV group were significantly lower (P＜0.05).However,the levels of serum calcium and iPTH in the HAART group were higher than that in non-HAART group.Serum phosphorus in the HAART group were lower than that in non-HAART group (P＜0.05).ConclusionsHIV/AIDS patients in Guangxi area undergoing MHD treatment exhibit unique clinical manifestations of abnormal mineral metabolism.The way of hemodialysis,HAART treatment program and its impact factor need further study.

HIV/AIDS; chronic kidney disease; mineral metabolism; hemodialysis

R589.5; R512.91

A

1007-8134(2017)06-0338-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.006

南寧市重大科技專項(xiàng)（20163013）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2014476）

530023，廣西艾滋病臨床診療中心 南寧市第四人民醫(yī)院血液凈化科（蘭玲鮮、蘇春雄、陳秋霞、黃瑞芬、鄭卉）；530022 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)病理生理教研室（梁綱）；530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診ICU病區(qū)（陳萬）

梁綱，E-mail:liangg82921@126.com

（2017-09-05收稿 2017-09-28修回）

（本文編輯 趙雅琳）