趙昌松，張 強(qiáng)，張 耀，孫 勝，李 鑫，趙汝崗

HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折患者的手術(shù)治療

趙昌松，張 強(qiáng)，張 耀，孫 勝，李 鑫，趙汝崗

目的觀察HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折患者的手術(shù)治療效果，為治療HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折患者提供參考。方法回顧性分析2010年11月—2015年6月HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折進(jìn)行手術(shù)治療并獲得隨訪患者資料。受傷至手術(shù)時(shí)間均大于3周，術(shù)后定期復(fù)查，觀察骨折愈合情況、療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果入組患者共13例，均給予圍手術(shù)期處理，手術(shù)方式均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù)，所有患者順利完成手術(shù)。術(shù)后隨訪平均15個(gè)月，術(shù)后骨折愈合時(shí)間平均為（5.75±1.67）個(gè)月，療效優(yōu)良率92.3%。無(wú)骨不連及鋼板斷裂出現(xiàn)，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬及靜脈血栓發(fā)生，無(wú)切口感染及HIV感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者骨折均正常愈合。結(jié)論HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折患者在4周內(nèi)手術(shù)治療仍能取得很好的治療效果。另外，HIV陽(yáng)性骨折患者應(yīng)注意加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。

HIV陽(yáng)性；四肢骨折；閉合骨折；陳舊骨折；手術(shù)治療

隨著我國(guó)HIV感染患者逐年增多，骨科創(chuàng)傷合并HIV感染需要手術(shù)治療的患者也逐年增加。早年文獻(xiàn)報(bào)道，HIV感染患者骨折的年發(fā)病率為0.53%[1]，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人的骨折發(fā)病率。最新報(bào)告顯示，HIV感染患者罹患骨折的風(fēng)險(xiǎn)是性別與年齡相對(duì)應(yīng)的正常人群的3倍[2]。這些骨折患者由于合并HIV感染的特殊性，經(jīng)常會(huì)延誤治療，因此形成陳舊骨折后進(jìn)行手術(shù)治療的患者較正常人群多。本文對(duì)HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折手術(shù)治療患者資料進(jìn)行回顧性分析，觀察HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折手術(shù)治療患者的治療效果，探討更好的處理方法，使這類(lèi)患者獲得更好的治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科2010年11月—2015年6月收治的HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折進(jìn)行手術(shù)治療并獲得隨訪的13例患者。四肢陳舊骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷骨折后未經(jīng)復(fù)位與固定，骨干骨折超過(guò)3周，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折超過(guò)2周者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次傷后或既往確診為HIV陽(yáng)性患者，不包括潛伏期和消耗綜合征患者；②本院收治的陳舊閉合四肢骨折進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

1.2 方法 患者術(shù)前進(jìn)行X線檢查，根據(jù)情況必要時(shí)進(jìn)行CT檢查。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)，其中包括血清白蛋白水平檢驗(yàn)。另外，檢測(cè)患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)于合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)方可手術(shù)。術(shù)后觀察切口感染、HIV感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察療效。根據(jù)患者骨折恢復(fù)情況定期復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況、鋼板斷裂、關(guān)節(jié)僵硬以及下肢靜脈血栓發(fā)生情況。根據(jù)骨折的部位相應(yīng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。如術(shù)后1年后骨折愈合，取出內(nèi)固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者骨折完全愈合，患肢的功能完全恢復(fù)正常，日常工作和生活完全不受影響。良：患者骨折基本愈合，患肢的功能基本恢復(fù)正常，日常工作和生活基本不受影響，但患肢不能進(jìn)行重體力勞動(dòng)。一般：患者骨折基本愈合，患肢的功能有所恢復(fù)，日常工作和生活受到一定的影響。差：患者骨折未愈合，患肢的功能?chē)?yán)重障礙，無(wú)法進(jìn)行日常工作和生活[3]。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 入組患者共13例，男10例，女3例，年齡25～48歲，平均36歲。所有患者均為陳舊閉合骨折，均不合并神經(jīng)血管損傷，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為2級(jí)。其中多發(fā)骨折5例，單發(fā)骨折8例。單發(fā)骨折中，脛腓骨骨折4例，股骨骨折2例，尺骨鷹嘴骨折2例。滑倒跌傷6例，交通事故傷4例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間均大于3周（23 ～36 d，平均27 d）。患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及臨床信息見(jiàn)表1。

表1 13例HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折患者臨床信息Table 1 Clinical information of 13 HIV positive patients with closed old fractures of the extremities

造成陳舊骨折的原因有以下幾種：患者本人因HIV陽(yáng)性，早期放棄手術(shù)治療1例；合并腦外傷遺漏骨折1例；外院轉(zhuǎn)診延誤手術(shù)8例；身體營(yíng)養(yǎng)差，低蛋白血癥，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低，無(wú)法立即手術(shù)2例；未及時(shí)就診1例。13例患者中傷前持續(xù)應(yīng)用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART）10例，未應(yīng)用HAART 3例。

2.2 圍手術(shù)期治療 圍手術(shù)期對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善低蛋白血癥患者的白蛋白水平，應(yīng)用增強(qiáng)免疫力藥物（胸腺五肽），術(shù)后根據(jù)情況輸入血漿，必要時(shí)輸入懸浮紅細(xì)胞，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，正在接受HAART的患者繼續(xù)治療，未接受HAART的患者給予HAART。

2.3 手術(shù)與隨訪 手術(shù)方式均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)。單部位骨折平均手術(shù)時(shí)間為（1.50±0.56）h。13例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后骨折愈合時(shí)間平均為（5.75±1.67）個(gè)月。療效優(yōu)11例（84.6%），良1例（7.7%），一般1例（7.7%），差0例，優(yōu)良率為92.3%。無(wú)骨不連及鋼板斷裂出現(xiàn)，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬及靜脈血栓發(fā)生，無(wú)切口感染及HIV感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者骨折均正常愈合，于1年后取出內(nèi)固定。

3 討 論

在HIV感染的患者中低骨密度和骨量減少的病例已被報(bào)道[4]。骨量減少會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。最近，一項(xiàng)以西班牙人口為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究（110萬(wàn)參與者，約含2500例的HIV感染者）顯示HIV感染者和髖部骨折的發(fā)病關(guān)系密切，在HIV感染者中風(fēng)險(xiǎn)增加將近5倍。同樣，在診斷為HIV感染的患者中發(fā)現(xiàn)臨床骨折的風(fēng)險(xiǎn)是75%[5]，隨之而來(lái)的是骨折需要手術(shù)治療患者逐漸增多。有報(bào)導(dǎo)HIV陽(yáng)性患者進(jìn)行手術(shù)后切口感染率較高（40%）[6]，尤其是污染的切口[7]。Gustilo I型骨折合并CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350 個(gè)/μl的HIV感染者感染率高達(dá)50%，顯著高于一般HIV感染者[8]。HIV感染的主要靶細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞，因此，可通過(guò)測(cè)定CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)患者的免疫功能狀態(tài)。在臨床上，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)相關(guān)[9]。根據(jù)HIV感染CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分級(jí)系統(tǒng)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500個(gè)/μl為1級(jí)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)200～499個(gè)/μl為2級(jí)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μl為3級(jí)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤2級(jí)是手術(shù)安全的基本保障[10]。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2級(jí)時(shí)患者病死率和發(fā)病率顯著增加[11]。雖然，其預(yù)測(cè)意義仍值得商榷，但是，并非所有的研究都有這樣的發(fā)現(xiàn)[7]。本研究對(duì)于目前臨床工作具有一定指導(dǎo)意義，所有手術(shù)患者的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均為2級(jí)，切口無(wú)感染發(fā)生，因此，對(duì)于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為3級(jí)的患者，最好術(shù)前給予積極干預(yù)，免疫重建，將CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整為2級(jí)或1級(jí)再行手術(shù)治療，包括應(yīng)用HAART及增強(qiáng)免疫力藥物（如胸腺五肽）。

骨折需要充足的營(yíng)養(yǎng)幫助其愈合。低血清白蛋白水平反映了營(yíng)養(yǎng)狀況和整體健康狀況的下降。低蛋白血癥與高病死率相關(guān)，比CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)更能預(yù)測(cè)死亡[12]。因此，對(duì)于HIV感染的骨折患者，營(yíng)養(yǎng)支持、改善低蛋白血癥顯得尤為重要。圍手術(shù)期可根據(jù)情況輸入血漿、白蛋白，必要時(shí)輸入懸浮紅細(xì)胞。

免疫功能低下的患者抵御較高的細(xì)菌負(fù)荷的能力較低。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以改善，但不能完全消除這種缺陷。因此，接受開(kāi)放骨折或污染手術(shù)可能導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[13]。所以，對(duì)于HIV陽(yáng)性四肢骨折患者，無(wú)菌技術(shù)的應(yīng)用更顯得至關(guān)重要。對(duì)于HIV陽(yáng)性的四肢骨折患者，從術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備、消毒、鋪巾，到手術(shù)的實(shí)施，再到術(shù)后的換藥，將無(wú)菌技術(shù)貫穿始終，圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素加強(qiáng)抗炎治療，預(yù)防切口感染。

本研究中HIV感染者的四肢骨折均為陳舊骨折，受傷至手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，骨折復(fù)位困難，術(shù)后骨折不愈合的可能性會(huì)增加，所有患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨的手術(shù)方式。本組所有患者四肢陳舊閉合骨折均愈合，療效優(yōu)良率92.3%。本組有10例患者受傷至手術(shù)的時(shí)間在4周內(nèi)，因此，HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折患者在4周內(nèi)手術(shù)治療仍能取得很好的療效。

HIV感染者由于骨密度低和骨量減少，其骨不連發(fā)生率高于正常人群。Richardson等[14]指出HIV感染除了直接影響骨重建中的細(xì)胞功能，還會(huì)導(dǎo)致參與骨折愈合的細(xì)胞因子水平紊亂（特別是腫瘤壞死因子α）及損害骨骼的血液供應(yīng)，但也存在一些影響因素，如體質(zhì)量指數(shù)下降、營(yíng)養(yǎng)差、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的影響及因傷口感染率高未手術(shù)干預(yù)等。近年來(lái)很多文獻(xiàn)也報(bào)道了相反的結(jié)果。Gardner等[15]報(bào)道了98例107處骨折進(jìn)行內(nèi)固定的HIV陽(yáng)性患者，其中4%的骨折出現(xiàn)骨不連，他認(rèn)為CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與骨不連無(wú)關(guān)，HIV感染不會(huì)增加骨不連的發(fā)生率。Hao等[16]報(bào)道了24例下肢閉合骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的HIV陽(yáng)性患者，結(jié)果表明，HIV感染似乎并不與閉合性骨折固定術(shù)后骨折不愈合的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；HIV感染四肢閉合性陳舊骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨手術(shù)治療的患者，骨折的愈合結(jié)果與正常人一樣，表明HIV感染與骨折愈合相關(guān)。

總之，HIV陽(yáng)性合并陳舊閉合四肢骨折患者在4周內(nèi)手術(shù)治療仍能取得很好的治療效果。HIV陽(yáng)性骨折患者應(yīng)注意加強(qiáng)圍手術(shù)期處理。

[1]Yong MK,Elliott JH,Woolley IJ,et al.Low CD4 count is associated with an increased risk of fragility fracture in HIV-infected patients［J］.J Acquir Immune Defic Syndr,2011,57(3):205-210.

[2]Prieto-Alhambra D,Güerri-Fernández R,De Vries F,et al.HIV infection and its association with an excess risk of clinical fractures:a nationwide case–control study［J］.JAIDS,2014,66(1):90-95.

[3]曹清，馬寶通.鎖定加壓鋼板的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(12):930-931.

[4]Mulligan K,Harris DR,Emmanuel P,et al.Low bone mass in behaviorally HIV-infected young men on antiretroviral therapy:adolescent trials network study 021B［J］.Clin Infect Dis,2012,55(3):461-468.

[5]Güerri-Fernandez R,Vestergaard P,Carbonell C,et al.HIV infection is strongly associated with hip fracture risk,independently of age,gender,and comorbidities:a population-based cohort study［J］.J Bone Miner Res, 2013,28(6):1259-1263.

[6]Jellis JE.Orthopaedic surgery and HIV disease in Africa［J］.Int Orthop,1996,20(4):253–256.

[7]Harrison WJ,Lewis CP,Lavy CB.Wound healing after implant surgery in HIV-positive patients［J］.J Bone Joint Surg Br,2002,84(6):802–806.

[8]Aird J,Noor S,Lavy C,et al.The effect of HIV on early wound healing in open fractures treated with internal and external fixation［J］.J Bone Joint Surg Br,2011,93(5):678-683

[9]Huang WC,Kwon EO,Scardino PT,et al.Radical prostatectomy in patients infected with human immunodeficiency virus［J］.BJU Int,2006,98(2):303–307.

[10]Cacciarelli AG,Naddaf SY,el-Zeftawy HA,et al.Acute cholecystitis in AIDS patients:correlation of Tc-99m hepatobiliary scintigraphy with histopathologic laboratory findings and CD4 counts［J］.Clin Nucl Med,1998,23(4):226-228.

[11]Norrish AR,Lewis CP,Harrison WJ.Pin-track infection in HIV-positive and HIV-negative patients with open fractures treated by external fixation:a prospective,blinded,case-controlled study［J］.J Bone Joint Surg Br, 2007,89(6):790-793.

[12]Lin PH,Bush RL,Yao Q,et al.Abdominal aortic surgery in patients with human immunodeficiency virus infection［J］.Am J Surg,2004,188(6):690-697.

[13]Grubert TA,Reindell D,Kastner R,et al.Rates of postoperative complications among human immunodeficiency virus-infected women who have undergone obstetric and gynecologic surgical procedures［J］.Clin Infect Dis,2002,34(6):822-830.

[14]Richardson J,Hill AM,Johnston CJ,et al.Fracture healing in HIV-positive populations［J］.J Bone Joint Surg Br,2008,90(8):988-994.

[15]Gardner RO,Bates JH,Ng'oma E,et al.Fracture union following internal fixation in the HIV population［J］.Injury,2013,44(6):830-833.

[16]Hao J,Herbert B,Quispe JC,et al.An observational case series of HIV-positive patients treated with open reduction internal fixation for a closed lower extremity fracture［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol,2015, 25(5):815-819.

Surgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients

ZHAO Chang-song,ZHANG Qiang*,ZHANG Yao,SUN Sheng,LI Xin,ZHAO Ru-gang
Orthopaedic Department,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,100015,China

*Corresponding author,E-mail:zhangqwte@sina.com

ObjectiveTo observe the effect of surgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients,and to provide reference for the treatment of HIV positive patients with closed old fractures of the extremities.MethodsA retrospective analysis on HIV positive patients after surgical treatment for closed old fractures of the extremities from November 2010 to June 2015 was performed.The time from injury to the operation was more than 3 weeks.Regular postoperative review was performed to observe fracture healing,efficacy and complications.ResultsA total of 13 patients were enrolled in the study and perioperative management was strengthened.Open reduction and internal fixation with bone graft were used in the operation.All patients underwent surgery successfully.The average follow-up period was 15 months.The average fracture healing time was (5.75±1.67) months.The excellent and good rate was 92.3%.There were no nonunion,plate breakage,joint stiffness,venous thrombosis,wound infection and HIV infection related complications,and the fractures of all patients were normally healing.ConclusionsSurgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients can achieve good results within 4 weeks.The HIV positive fracture patients should be paid attention to strengthen the perioperative management.

HIV positive; fracture of the extremities; closed fracture; old fracture; surgical treatment

R512.91；R638.4

A

1007-8134(2017)06-0335-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.005

首都臨床特色應(yīng)用研究基金資助項(xiàng)目（Z131107002213063）；北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生科技成果和適宜技術(shù)推廣基金資助項(xiàng)目（TG-2015-05）；感染病科國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目

100015，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科（趙昌松、張 強(qiáng)、張 耀、孫 勝、李 鑫、趙汝崗）

張強(qiáng)，E-mail:zhangqwte@sina.com

（2017-04-20 收稿 2017-05-18 修回）

（本文編輯 胡 玫）