林志輝，王志亮，王偉，王珂，趙怡，張亞青

（河北省眼科醫(yī)院 糖尿病眼科，河北 邢臺 054001）

糖尿病合并角膜炎患者圍手術(shù)期的臨床管理及防治策略

林志輝，王志亮，王偉，王珂，趙怡，張亞青

（河北省眼科醫(yī)院 糖尿病眼科，河北 邢臺 054001）

目的探討糖尿病合并感染性角膜炎患者的臨床特點及感染菌構(gòu)成特點。方法對2006年6月-2015年6月河北省眼科醫(yī)院按照同一診斷標準收治的320例糖尿病合并感染性角膜炎患者，以及320例非糖尿病感染性角膜炎患者進行回顧性分析，采集兩組患者術(shù)前臨床資料，觀察并分析感染性角膜炎特點，探討防治措施。結(jié)果角膜炎伴有糖尿病患者合并高血壓、三酰甘油、總膽固醇、眼部用藥史高于單純角膜炎患者。角膜炎感染患者中，伴有糖尿病患者的真菌感染率為40.31%，高于對照組的20.00%（P＜0.05）。本地角膜炎伴有糖尿病患者真菌感染以鐮刀霉屬、菌絲體較多見，占真菌感染的59.69%；細菌感染中，以肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌較多見，占細菌感染的47.54%。結(jié)論糖尿病感染性角膜炎是致盲的常見原因，應(yīng)早期進行病原學(xué)檢查和積極做好感染性角膜炎的預(yù)防，一旦發(fā)生角膜炎，要根據(jù)感染菌特點采取不同治療措施，有助于視功能的恢復(fù)。

糖尿病；角膜炎；感染

感染性角膜炎在全球范圍內(nèi)屬于常見的眼科疾病，在發(fā)展中國家是盲性眼病主要致病因素[1]。糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，糖代謝紊亂影響到感覺神經(jīng)末梢及眼部血管的功能，使角膜抵抗力和修復(fù)能力均低于正常人，易發(fā)生角膜感染[2]。感染性角膜炎由于其無特異性臨床表現(xiàn)，誤診率較其他眼科疾病高。感染性角膜炎早期病變局限，若得以及時治療，預(yù)后一般較為理想；若發(fā)現(xiàn)較晚，輕者出現(xiàn)角膜穿孔或發(fā)生眼內(nèi)炎，重者需行眼球摘除。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月-2015年6月河北省眼科醫(yī)院按照同一診斷標準收治的320例糖尿病合并感染性角膜炎患者作為觀察組，年齡59～73歲。選取同期320例非糖尿病感染性角膜炎患者作為對照組，年齡60～74歲。采集兩組患者術(shù)前血常規(guī)、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、高血壓、眼部外傷史、眼部用藥史的臨床資料。觀察并分析患者角膜炎的感染途徑、治療手段。

1.2 診斷標準

1.2.1 感染性角膜炎①有眼部受傷史、流行性感冒病史、長時間眼用藥史、相關(guān)的系統(tǒng)性疾病等。依據(jù)患者的既往病史，查找患者的發(fā)病原因。②角膜病灶刮片檢查發(fā)現(xiàn)病原菌?；颊咴谘郾砻媛樽砗螅褂靡淮涡燥@微手術(shù)刀片在裂隙燈顯微鏡下，將生理鹽水涂片和10%氫氧化鉀KOH涂片進行真菌、細菌和棘阿米巴原蟲檢查。細菌性角膜炎行Gemsia染色，如感染性角膜炎患者發(fā)生角膜潰瘍必須要進行角膜病灶檢查，檢查的目的及意義在于確定角膜炎感染范圍和程度，為下一步治療選擇合理的抗感染藥物。③共焦顯微鏡檢查。細菌性角膜炎：在共焦顯微鏡下可見1～2 Ixm高反光點；真菌性角膜炎：在共焦顯微鏡下可捕捉到典型的真菌菌絲和分生孢子。真菌性角膜炎圖像特點有3種：a.樹枝狀菌絲，表現(xiàn)為菌絲粗細均勻，分支角度大小差異性大，樹枝狀或網(wǎng)狀相互連接，有一定的生理彎曲度，多位于角膜上皮層或基底細胞層。b.直、長線狀菌絲，菌絲長而直，較細，分支少，菌絲分隔是特征性表現(xiàn)，菌絲周圍有白細胞浸潤。c.孢子型，較少見，孢子型細胞明顯，沒有菌絲，易于識別。④真菌與細菌培養(yǎng)，以及細菌藥敏性檢查。角膜刮片后，對所有懷疑真菌感染的涂片，放入Sabouraud培養(yǎng)基室溫下培養(yǎng)2周，觀察培養(yǎng)基變化，注意有無真菌生長。對于懷疑細菌感染的角膜刮片，用肉湯培養(yǎng)基增菌后進行劃線接種，置于35～37℃的恒溫箱中培養(yǎng)。觀察菌落分布特點及革蘭染色特點，初步判定菌種。然后進行藥敏試驗，實驗方法為K-B紙片擴散法，在MH平板（特殊菌加5%～10%脫纖維羊血）上涂布細菌后，放置含有不同抗生素的藥敏紙片（中國藥品生物制品檢定所），35～37℃恒溫箱中培養(yǎng)24 h，根據(jù)形成抑菌環(huán)的大小判定藥敏結(jié)果。

1.2.2 糖尿病采用WHO 2013年診斷標準：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或OGTT試驗中2 hPG水平≥11.1 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

兩組患者的年齡、體重指數(shù)、高密度脂蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者合并高血壓、三酰甘油、低密度脂蛋白、總膽固醇、眼部用藥史高于對照組（P＜0.05）。見表1、2。

2.2 兩組感染性角膜炎菌種特點比較

兩組患者真菌感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。兩組患者細菌感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者病毒感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表3。

2.3 觀察組細菌、真菌感染性角膜炎菌種特點

觀察組真菌感染數(shù)量較多，其中以鐮刀霉屬（21%）、菌絲體（9%）多見，細菌感染中，以肺炎鏈球菌（12%）、表皮葡萄球菌（11%）多見。

表1 兩組臨床資料比較 （n =320，±s）

表1 兩組臨床資料比較 （n =320，±s）

組別 年齡/歲 體重指數(shù)/（kg/m2）三酰甘油/（mmol/L） 低密度脂蛋白/（mmol/L）高密度脂蛋白/（mmol/L）總膽固醇/（mmol/L）觀察組 61.8±1.2 20.1±1.76 1.71±0.62 3.12±0.62 1.23±0.25 4.32±0.80對照組 62.0±1.9 20.4±3.9 1.25±0.16 2.41±0.51 1.25±0.23 2.31±0.62 t值 -1.592 -1.254 12.851 15.821 -1.053 35.525 P值 0.112 0.210 0.000 0.000 0.293 0.000

表2 兩組患者既往史比較 [n =320，例（%）]

表3 兩組患者感染菌類型的構(gòu)成比 [n =320，例（%）]

3 討論

在我國糖尿病是多見的中老年慢性代謝障礙性疾病[3]。由于體內(nèi)胰島素分泌較少或相對分泌減少，造成體內(nèi)血糖高于正常值，而長期體內(nèi)高血糖微環(huán)境使體內(nèi)多器官受到影響，尤其是眼部[4]。糖尿病可引起眼部多處病理改變[5]。近10年流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著糖尿病發(fā)病率日益上升，由于糖尿病患者不合理用藥及不積極配合治療，糖尿病并發(fā)癥越來越多。有資料表明，由糖尿病導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥患者已占糖尿病患者的3%～6%[6]。研究表明，糖尿病發(fā)病10年后,近35%患者會發(fā)生≥1種并發(fā)癥，視網(wǎng)膜病變和眼部血管病變發(fā)生10～15年后，有50%～80%患者眼部視力功能受到影響[7]。約10%患者在起病15年后發(fā)展成嚴重的視力損傷，而其中20%患者將喪失視功能。一直以來，臨床一線醫(yī)生常常關(guān)注于糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內(nèi)障，而對糖尿病性角膜并發(fā)癥有所忽視。GUERRERO等[8]提出糖尿病角膜病變后，越來越多的研究指出，糖尿病會引起角膜功能逐漸下降，嚴重者引起角膜發(fā)生病理改變，如反復(fù)發(fā)作的角膜潰瘍、遷延不愈的上皮缺損、角膜水腫、角膜敏感度降低、內(nèi)皮熒光滲透能力增加等[2-3，9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，角膜炎伴有糖尿病患者中，合并高血壓者發(fā)病率高于對照組。分析其原因，高血壓對中小血管損害較重，長期高血壓會引起眼部血管彈性和血管病變發(fā)生率升高，加上糖尿病本身對眼部血管的損害，眼部血管血流動力學(xué)發(fā)生改變，容易造成眼部血液循環(huán)差，是細菌、真菌良好的培養(yǎng)基，較未合并高血壓患者，更容易發(fā)生感染。

感染性角膜炎多是由于各種病原菌侵犯角膜引起的炎癥性改變，由于其并無特異性臨床表現(xiàn)而常被忽略，在感染性角膜炎中，真菌性感染是常見致盲原因[10]。本實驗中，觀察組病毒感染率較對照組低，這可能與病毒性感染性角膜炎發(fā)病病程極為短暫，一般持續(xù)2周以內(nèi)，病癥較為輕，由于老年人角膜敏感度下降，發(fā)現(xiàn)較晚，且病程多在病毒感染的中、晚期，缺乏特異的病毒學(xué)檢查方法，容易被青年醫(yī)師所忽略等原因有關(guān)[11]。近年來，感染性角膜炎的發(fā)病例數(shù)呈逐漸上升趨勢，外傷引起的角膜炎，如及早發(fā)現(xiàn)、積極治療，能在很大程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率。發(fā)生眼外傷后，及時到眼科醫(yī)院或者正規(guī)醫(yī)院眼科就診，病情延誤極易進展為角膜炎，在外傷后懷疑感染時，醫(yī)生或護士應(yīng)該收集結(jié)膜囊分泌物，并進行培養(yǎng)，結(jié)合臨床用藥指征使用眼藥水，必要時可以進行全身用藥。對懷疑傳染性角膜炎的患者，應(yīng)做好隔離措施，防止患者患眼與健眼之間、患者與親屬、同病房患者、醫(yī)生、護士之間發(fā)生交叉感染。醫(yī)務(wù)人員在做眼部檢查及用藥時，要嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生，妥善處理患者的分泌物，用物需消毒滅菌處理。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者合并高血壓、三酰甘油、總膽固醇、眼部用藥史發(fā)生率高于對照組，這提示高血壓、高血脂這類全身疾病是眼內(nèi)感染的危險因素[12]。提示在進行感染性角膜炎治療前，要充分掌握患者血糖、血脂水平；在治療感染性角膜炎時，同時注意治療患者高血壓、高血脂，使這些危險因素控制在一定范圍內(nèi)，降低感染性角膜炎的發(fā)生率[13]。觀察組眼部用藥史發(fā)生率高于對照組，提示臨床醫(yī)生要指導(dǎo)糖尿病患者合理使用眼部藥物，不可亂用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者發(fā)生真菌類感染率高于對照組。這可能與糖尿病患者在長期高血糖微環(huán)境的影響下，眼部血管、結(jié)締組織發(fā)生改變，成為真菌感染的溫床有關(guān)[10]。在感染細菌、真菌構(gòu)成中，真菌占有很大的比重，以鐮刀霉屬、菌絲體較多見，與國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12，14]。這要求臨床醫(yī)生在治療糖尿病患者角膜炎時，要注意藥物的選擇，合理使用抗生素。

角膜感染與高血脂、高血壓有一定的關(guān)系[15-17]。臨床醫(yī)生在接診感染性角膜炎患者時，一定要注意患者是否患有糖尿病，以及是否有糖尿病眼部病變。本研究仍有許多不足：①本研究樣本量較少，導(dǎo)致部分研究結(jié)果的代表性不夠；②本研究未納入糖尿病感染性角膜炎治療及糖尿病感染性角膜炎治療后視功能情況；③本研究旨在關(guān)注糖尿病患者角膜感染的因素及感染菌特點，未對感染治愈做長期隨訪，缺乏對遠期效果的評價。

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Clinical management and preventive strategy of infectious keratitis indiabetic patientsduring perioperative period

Zhi-hui Lin, Zhi-liang Wang, Wei Wang, Ke Wang, Yi Zhao, Ya-qing Zhang
(Department ofdiabetic Ophthalmology, Hebei Eye Hospital, Xingtai, Hebei 054001, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics ofdiabetic patients with infectious keratitis.MethodsA retrospective study was carried out on 320diabetic patients with infectious keratitis in accordance with the samediagnostic criteria and 320 non-diabetic patients with infectious keratitis in our hospital from June 2006 to June 2015. The clinicaldata of the patients in the two groups before and after operation were compared and analyzed, and the characteristics of infectious keratitis were studied.ResultsThe rates of hypertension, high triglyceride, high total cholesterol and eye medication history in the keratitis patients withdiabetes mellitus were much higher than those in the keratitis patients withoutdiabetes. The rate of fungal infection in the patients with diabetes mellitus was 40.31%, while that of the patients withoutdiabetes was 20.00%, the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Further analysis showed that in the patients with diabetes the main pathogenic fungi for keratitis wereFusariumand mycelium accounting for 59.69% of the fungal infection, the common infectious bacteria wereStreptococcus pneumoniaeandStaphylococcus epidermidisaccounting for 47.54% of the bacterial infection.ConclusionsInfectious keratitis is a common cause of blindness indiabetic patients. Etiological examination and active prevention should bedone as early as possible. When infectious keratitis occurs, different measures should be taken according to the characteristics of different pathogens to restore visual function.

diabetes mellitus; keratitis; infection

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.021

1005-8982（2018）02-0098-04

R587.1

A

2016-12-15

（童穎丹 編輯）