安景輝，陳子英，石鳳梧，馬千里，張潔瓊，李仁樂，吳雪達，劉蘇

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心外科，河北 石家莊 050000）

一站式雜交技術(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病多支病變的對比研究

安景輝，陳子英，石鳳梧，馬千里，張潔瓊，李仁樂，吳雪達，劉蘇

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心外科，河北 石家莊 050000）

目的評價一站式雜交技術(shù)在治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┒嘀Р∽冎械氖中g(shù)安全性及療效。方法選取該院行一站式冠狀動脈雜交手術(shù)患者23例和胸骨正中切口非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)患者23例，其中雜交組在經(jīng)胸骨下段小切口以左乳內(nèi)動脈至左前降支搭橋，術(shù)畢行冠狀動脈支架介入手術(shù)，治療“罪犯”血管，另外23例患者行常規(guī)胸骨正中非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組圍手術(shù)期均無患者死亡。雜交組手術(shù)時間較常規(guī)組短（P＜0.05）。雜交組輸注紅細胞和血漿量較常規(guī)組少（P＜0.05）；雜交組術(shù)中出血量、24 h引流量及血肌鈣蛋白量較常規(guī)組少（P＜0.05）；雜交組重癥加強護理病房停留時間、機械通氣時間及引流管保留時間較常規(guī)組短（P＜0.05）。結(jié)論一站式雜交技術(shù)治療冠心病多支病變較常規(guī)冠狀動脈搭橋術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

雜交手術(shù)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┩饪浦委熂夹g(shù)的不斷提高，使其不斷向多元化方向發(fā)展，以達最佳療效。尤其對冠心病多支病變患者，術(shù)中應(yīng)盡可能做到完全再血管化。手術(shù)需搭橋支數(shù)較多，手術(shù)時間較長，對患者創(chuàng)傷較大。因此筆者對該類患者采用胸骨下段小切口冠狀動脈搭橋，并經(jīng)皮冠狀動脈支架植入手術(shù)治療（即一站式雜交手術(shù)），盡可能縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2015年10月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟外科行一站式雜交手術(shù)患者23例（雜交組）和非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)患者23例（常規(guī)組）。其中，雜交組男性13例，女性10例；年齡56～68歲，平均（62.7±4.3）歲；體重53～85 kg，平均（68.5±8.9）kg；合并高血壓14例，糖尿病3例，高脂血癥8例，陳舊性心肌梗死5例，慢性阻塞性肺疾病5例，陳舊性腦梗死2例；術(shù)前平均左室射血分數(shù)（58.6±6.5）%；平均搭橋支數(shù)（2.7±0.5）支。常規(guī)組男性14例，女性9例；年齡53～69歲，平均（60.5±5.1）歲；體重51～82 kg，平均（67.6±8.5）kg；合并高血壓15例，糖尿病4例，高脂血癥7例，陳舊性心肌梗死4例，慢性阻塞性肺疾病3例，陳舊性腦梗死3例；術(shù)前平均左室射血分數(shù)（57.9±6.1）%；平均搭橋支數(shù)（2.8±0.3）支。兩組患者術(shù)前經(jīng)冠狀動脈造影證實冠心病多支病變，術(shù)前檢查心臟彩超、胸部CT、X線及心肌酶相關(guān)化驗均支持診斷。兩組患者性別、年齡、左室射血分數(shù)、合并癥及搭橋支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方案

兩組患者由同一術(shù)者在雜交手術(shù)室完成手術(shù)。雜交組：由先天性心臟病外科醫(yī)師行非體外循環(huán)下胸骨下段小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)中以左乳內(nèi)動脈（left internal mammary artery，LIMA）→左前降支（left anteriordescending branch，LAD）搭橋1支，術(shù)畢關(guān)胸后，同期再由心內(nèi)科醫(yī)師行冠狀動脈支架植入術(shù)，手術(shù)結(jié)束后返回心外科重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）。常規(guī)組：經(jīng)縱劈胸骨非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)中同樣以LIMA→LAD搭橋1支，其余病變血管以主動脈→大隱靜脈→病變血管搭橋，術(shù)畢返回ICU病房。見附圖。

附圖 一站式冠狀動脈雜交手術(shù)

1.3 抗凝方案

術(shù)前常規(guī)停用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片6d，并給予低分子肝素鈣4 100 u皮下注射，2次/d，術(shù)前12 h停用。術(shù)中LIMA游離結(jié)束后，推注肝素1.5 mg/kg，維持激活全血凝固時間＞300 s。術(shù)后連續(xù)觀察4 h，若引流量＜100 ml/h，常規(guī)給予1次肝素15 mg，4 h抗凝?；颊咔逍寻纬龤夤懿骞芎?，常規(guī)給予阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，口服抗凝。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)中手術(shù)切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量和出血量，以及術(shù)中再血管化數(shù)目。

1.4.2 術(shù)后24 h引流量、術(shù)后24 h輸血量、術(shù)后24 h血肌鈣蛋白值、呼吸機輔助通氣時間、ICU停留時間、住院費用及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標比較

兩組圍手術(shù)期均無患者死亡。其中，兩組手術(shù)時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雜交組手術(shù)時間較常規(guī)組短。兩組輸注紅細胞和血漿量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雜交組輸注紅細胞和血漿量較常規(guī)組少。兩組術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雜交組較常規(guī)組少。兩組再血管化數(shù)目比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標比較 （n =23，±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標比較 （n =23，±s）

組別 手術(shù)時間/min 輸注紅細胞/ml 輸注血漿/ml 術(shù)中出血量/ml 再血管化數(shù)目/支雜交組 198.2±49.5 85.0±107.2 100.0±65.2 188.0±136.5 2.7±0.5常規(guī)組 238.5±57.1 280.0±278.5 180.3±125.8 328.0±218.3 2.8±0.3 t值 2.558 3.134 2.718 2.608 0.822 P值 0.014 0.003 0.009 0.012 0.415

2.2 兩組患者術(shù)后指標比較

兩組24 h引流量、術(shù)后24 h輸血量和血肌鈣蛋白水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雜交組較常規(guī)組低。兩組ICU停留時間、機械通氣時間、引流管保留時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雜交租較常規(guī)組縮短。兩組住院費用比較，t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標比較 （n =23，±s）

表2 兩組患者術(shù)后指標比較 （n =23，±s）

時間/h ICU停留時間/h住院費用/萬元 引流管保留時間/h雜交組 120.0±105.2 185.3±125.6 2.34±1.92 4.57±1.26 26.72±16.87 11.47±1.39 32.53±12.38常規(guī)組 308.0±278.8 350.8±286.5 4.38±3.52 6.58±3.39 46.76±32.65 11.34±1.78 52.46±26.52 t值 3.026 2.537 2.440 2.665 2.615 0.276 3.266 P值 0.004 0.015 0.019 0.011 0.012 0.784 0.001組別 24 h引流量/ml 術(shù)后24 h輸血總量/ml術(shù)后24 h血肌鈣蛋白/（ng/ml）呼吸機輔助通氣

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.178，P=0.004），雜交組較常規(guī)組降低。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況 （n =23）

3 討論

隨著醫(yī)學不斷進步，冠心病的治療日趨多樣化及多元化，包括一站式雜交技術(shù)、分站式雜交技術(shù)及機器人聯(lián)合治療等多種治療手段。因此主要問題是何時選用一站式雜交技術(shù)，何時選用分站式雜交技術(shù)，什么情況下應(yīng)用雜交技術(shù)？因為目前各醫(yī)療中心治療水平及設(shè)備差異，部分中心對冠心病的治療多采用先行內(nèi)科PCI，術(shù)后再行冠狀動脈旁路移植術(shù)，不僅增加患者轉(zhuǎn)院時間和住院費用，而且增加術(shù)中出血及并發(fā)其他心血管性事件的風險。因此筆者認為，對于高齡、不能耐受長時間手術(shù)的冠狀動脈血管病變患者適合內(nèi)科PCI治療。該類患者應(yīng)首選一站式雜交手術(shù)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，降低手術(shù)風險。多支病變冠心病患者常規(guī)開胸冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)效果確切，但是創(chuàng)傷較大，胸骨完全鋸開后固定，手術(shù)時間相對較長，增加患者手術(shù)風險及術(shù)后恢復時間，高齡患者尤為突出[1]。對于究竟采取何種雜交手術(shù)方式，國內(nèi)有學者研究認為，各有優(yōu)缺點，分站式雜交手術(shù)適用于醫(yī)療中心條件不允許的情況下，但其有PCI術(shù)后急性冠狀動脈血管再狹窄，可能引起相關(guān)并發(fā)癥；一站式雜交手術(shù)是冠狀動脈旁路移植術(shù)同時行PCI治療，可以縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷，各有利弊，應(yīng)依據(jù)具體情況而定[2-3]。

筆者搜集雜交組患者均為冠狀動脈前降支血管彌漫性狹窄，無法行PCI治療，而其他病變血管可行內(nèi)科PCI治療。歐洲心臟病協(xié)會公布心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究SYNTAX高評分患者，一站式雜交優(yōu)于PCI，但與冠狀動脈旁路移植術(shù)相仿[4]。目前國內(nèi)多數(shù)學者采用正中開胸LIMA→LAD搭橋，而后行PCI雜交技術(shù)的模式，也有人采用胸骨下段小切口LIMA→LAD搭橋，而后PCI雜交技術(shù)的模式[5-7]。筆者選擇LIMA→LAD前降支血管搭橋，是因為其遠期通暢率（10年通暢率≥95%），優(yōu)于任何藥物支架及靜脈血管橋，目前其仍被視為再血管化的金標準[8]。LIMA→LAD在治療冠狀動脈左主干狹窄方面取得較好的療效，尤其在具有較高的長期通暢率方面[9]。本研究結(jié)果表明，胸骨下段小切口較常規(guī)手術(shù)切口減小，雜交組手術(shù)時間、輸血量、術(shù)后24 h引流量、住院時間、呼吸機輔助時間及引流管保留時間較常規(guī)組少。常規(guī)組出現(xiàn)切口愈合不良2例，心律失常4例，二次開胸、呼吸衰竭及術(shù)中并行體外循環(huán)各1例，較雜交組發(fā)生率高。筆者認為，采用胸骨下段小切口雜交手術(shù)方式，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，心臟損傷較小，術(shù)后恢復較快，傷口愈合完全。對存在多支病變的冠狀動脈狹窄患者，若采取手術(shù)對所有病變動脈行冠狀動脈旁路移植手術(shù)，則增加創(chuàng)傷及手術(shù)風險，患者住院時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率升高[10]。冠狀動脈雜交手術(shù)集中LIMA→LAD手術(shù)高通暢率的優(yōu)點及PCI植入藥物支架創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復快速等優(yōu)勢，是值得推廣實施的冠心病有效治療手段[11]。本研究中，雜交組手術(shù)時間、術(shù)中輸血、手術(shù)創(chuàng)傷低于常規(guī)組。胡盛壽等[12]研究證實，一站式雜交技術(shù)不但可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，而且在左乳內(nèi)動脈橋的保護下可以安全地進行PCI操作，能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)有研究證實，一站式雜交技術(shù)治療成人復雜性心臟病能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)復雜性，安全性高，療效確切[13]。本研究通過一站式雜交技術(shù)治療冠心病多支病變可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，與上述研究相吻合。兩組患者住院費用無差異的原因考慮為雖然手術(shù)時間縮短，ICU停留時間減少，但是PCI支架費用較高。

綜上所述，對于適合患者，采用胸骨下段小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行冠狀動脈支架介入治療冠心病，能夠有效縮短手術(shù)時間和ICU停留時間，減少手術(shù)輸血量，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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One-stop hybrid coronary revascularization operation and minimally-invasive coronary artery bypass surgery for treatment of multivessel coronary heartdisease

Jing-hui An, Zi-ying Chen, Feng-wu Shi, Qian-li Ma, Jie-qiong Zhang, Ren-le Li, Xue-da Wu, Su Liu
(Department of Cardiac Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei 050000, China)

ObjectiveTo evaluate the security and effectiveness of one-stop hybrid coronary revascularization operation (OHCR) for multivessel coronary heartdisease.MethodsThis sudy included 23 patients undergoing OHCR and 23 cases who had off-pump coronary artery bypass graft surgery (OPCABG) through mid-sternal incision in our hospital. In the OHCR group, the internal mammary artery was bypassed to left anteriordescending branch through minimal incision in the lower sternum, and then the involved vessel was treated with percutaneous coronary intervention (PCI). The patients in the OPCABG group were treated with traditional OPCABG. The surgical result and complications were compared between the two groups.ResultsBoth groups had nodeath case in the perioperative period. The operation time of the OHCR group was shorter than that of the OPCABG group (P＜ 0.05). Compared to the OPCABG group, the volume of red blood cell transfusion, plasma transfusion, intraoperative bleeding and 24-hdrainage was smaller, and the serum troponin level was lower in the OHCR group (P＜ 0.05). The time staying in the Intensive Care Unit, the mechanical ventilation time, and the retention time ofdrainage tube in the OHCR group were shorter than those in the OPCABG group (P＜ 0.05).ConclusionsOHCR has merits of higher safety, less trauma, fewer complications and faster recovery than the conventional OPCABG in the treatment ofmultivessel coronary arterydisease. So itdeserves further clinical application.

hybrid coronary revascularization surgery; coronary artery bypass surgery; percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.018

1005-8982（2018）02-0086-04

R541.4

A

2016-03-23

劉蘇，E-mail：sliu@sina.com；Tel：0311-66002995

（童穎丹 編輯）