雎勝勇 朱卉 李揚 田小慶

·經(jīng)驗交流·

成批中暑患者醫(yī)院緊急救治工作實踐與探討

雎勝勇 朱卉 李揚 田小慶

2016年7月中旬,江蘇地區(qū)遭遇突發(fā)高溫極端天氣,短期中暑患者成批出現(xiàn)。筆者所在醫(yī)院屬當?shù)剌^大規(guī)模的綜合性醫(yī)院,在城市新舊城區(qū)中心設有兩個院區(qū),承擔了搶救大量急危重癥中暑患者的醫(yī)療任務。筆者回顧性總結分析該時段緊急救治成批中暑患者的做法和體會,為建立完善極端天氣引發(fā)的群體性應急醫(yī)療救援管理提供經(jīng)驗和參考。

一、資料與方法

(一)一般資料

2016年7月25日至8月2日筆者所在醫(yī)院急診共救治中暑患者121例,其中男性70例,女性51例;年齡19～92歲。61例患者由“120”急救車送至醫(yī)院,60例患者由家屬自行送至醫(yī)院。

(二)人群與病情特點

根據(jù)病情評估和診斷,中暑患者當中出現(xiàn)熱痙攣27例、熱射病57例、熱衰竭31例。交叉重疊出現(xiàn)病情6例。無明顯體溫升高患者57例,體溫升高>38℃ 64例,表現(xiàn)為高熱(直腸溫度≥41℃)50例。

表1 各年齡段病情分布情況(例)

收治的中暑患者以中老年為主,病情以熱射病、熱衰竭為主,男性多見。經(jīng)詢問病史,老年人主要發(fā)病原因多為久居密閉無空調室內,中青年人主要發(fā)病原因多為室外勞動。老年人由于多有各種合并慢性疾病,需要多學科介入,給救治工作帶來了一定困難。

(三)急救策略

1.啟動高溫天氣應急預案:應急預案對于加強突發(fā)事件預警、預測,提高衛(wèi)生應急處置能力具有重要的意義[1]。7月25日,醫(yī)院監(jiān)測發(fā)現(xiàn)急診收治中暑及老年心腦血管急癥病人明顯增加,立即發(fā)布關于做好高溫天氣醫(yī)療應急工作的重要通知。由醫(yī)院分管領導部署指揮,醫(yī)務處、護理部等職能部門組成專項工作組,負責調配醫(yī)療人力和物質資源;急診、重癥醫(yī)學、神經(jīng)內科、心血管內科等臨床科室主任組成醫(yī)療專家組負責臨床救治;急診、內科、外科、重癥醫(yī)學科等臨床一線加強人員排班;急診分診護士做好患者信息登記、病情預檢、緊急處理等工作,并實施中暑患者信息日報制。

2.開放急診綠色通道:急診綠色通道能夠為急危重癥患者提供最短時間、最快速度的救治[2]。醫(yī)院要求疑似中暑患者到達醫(yī)院急診后,接診醫(yī)師根據(jù)癥狀表現(xiàn)進行病情評估,對中暑癥狀表現(xiàn)危重的,一律先搶救,后收費。一般情況下依據(jù)病情特點確定收治科室,病情危重者直接轉入重癥醫(yī)學科。對于入院時沒有家屬朋友陪護,沒有能力支付醫(yī)療費用,甚至處于昏迷沒有身份信息的“三無”患者,臨床科室及醫(yī)務人員無條件給予適當診治[3],由醫(yī)務處先行擔保該類患者的醫(yī)療費用,保證不會因為醫(yī)療費用而影響患者的治療。

3.病情預檢和評估:急診預檢分診和評估可使醫(yī)護人員在繁忙的急診分診工作中對患者的病情進行預測并根據(jù)實際情況,有重點、有層次地安排患者就診順序,針對患者病情惡化前采取必要的醫(yī)療護理干預措施[4]。當疑似中暑患者被送到急診室,急診護士立即根據(jù)患者的意識、心率、血壓、體溫等,有序地識別患者急、危、重等程度,確定急救優(yōu)先順序, 幫助合理配置有限的急診資源,為其提供及時與高效診治。對于病情危重的中暑患者,立即予以快速物理降溫、開放靜脈通道、糾正電解質紊亂等急救措施,縮短等待救治的時間,避免等待過程中發(fā)生病情惡化;對于病情較輕的,先行完善患者信息登記和病史采集,采取一般急診處理,引導“非急診患者”流向普通門診,合理配置急診資源。

4.增援急診人力物資:急診的工作特點是患者病情危急,需盡快救治,根據(jù)患者就診總量、單位時間就診數(shù)量及患者的危重程度,合理配備一定數(shù)量的醫(yī)護人員和物資,對保障患者的及時救治十分重要[5]。為此,醫(yī)院根據(jù)天氣預報情況和中暑患者的流量監(jiān)測,加強急診科醫(yī)護人員排班備班,配備急診一線和二線人員、醫(yī)療總值班、重癥醫(yī)學科、麻醉科特殊備班,尤其是增加14∶00～21∶00時的急診人力資源。醫(yī)療設備管理部門緊急購置呼吸機、心電監(jiān)護儀等急救類、生命支持類設備;總務后勤部門安排專人對急診區(qū)域所有空調、冰箱等制冷設備進行安全排查,并購買大量冰塊放置在搶救區(qū)域幫助降溫;院辦工會也關注到急診醫(yī)務人員勞動強度和工作負荷,提供慰問和安全保障。

5.多學科協(xié)作診療:中暑患者多為老年人,常伴有心、腦血管、內分泌等方面的基礎疾病;中暑也可以導致昏迷、低血壓、心律失常、心力衰竭、代謝性酸中毒以及肝衰竭合并腎衰竭等臟器功能受損。因此,需要多個學科共同協(xié)作才能對中暑患者做全面有效的診治。醫(yī)院針對中暑涉及臨床專業(yè)范圍,組建多學科協(xié)作團隊,由急診科、重癥醫(yī)學、神經(jīng)內科、呼吸內科、心血管內科、臨床營養(yǎng)科、麻醉科的副高級以上醫(yī)護人員參與。醫(yī)務處負責組織院內多學科會診,討論中暑的危急患者、涉及多專業(yè)基礎疾病的疑難復雜病例以及經(jīng)搶救存在并發(fā)癥需要轉科治療等病例。

二、救治結果

經(jīng)醫(yī)院全力搶救和處置,121例中暑患者當中,治愈112例,不可逆損傷6例,死亡2例, 家屬放棄治療1例。

三、實踐與探討

1.信息監(jiān)測與實時傳遞:對突發(fā)衛(wèi)生應急事件監(jiān)測與預警工作的關注、投入,是預防為主這一衛(wèi)生工作指導方針的最佳體現(xiàn)。監(jiān)測與預警工作的好壞,將直接影響事件處理的速度和進程[6]。包括高溫酷暑在內的自然災害難以避免、無力抗拒,會使醫(yī)療機構正常醫(yī)療工作受到嚴重影響。在這一波高溫酷暑期間,醫(yī)院醫(yī)務處密切關注天氣預報預警,對門急診人次、搶救人次、急診病種等重要信息進行監(jiān)測收集,分析中暑患者就診規(guī)律,預計未來可能出現(xiàn)的問題,提前采取措施,避免應急人員物質銜接不當或院內接診準備倉促,及時控制和消除該類事件對醫(yī)療工作產(chǎn)生的沖擊和人群健康危害。

2.統(tǒng)一指揮調度:應急處置成批中暑患者時,需要在最短的時間內進行組織協(xié)調、沉著應對和高度協(xié)作,這無疑是對管理部門組織、應變、協(xié)調能力的考驗。應對突發(fā)緊急狀況,在短時間內傷員或者患者的人數(shù)與醫(yī)療資源配比失衡的情況下,采取有效的管理,能夠使有限的資源合理高效的運作,產(chǎn)生更大效用[7]。為保證責任分明,命令統(tǒng)一,醫(yī)院明確由醫(yī)務處負責制定預案、統(tǒng)一指揮,門診、后勤、財務部門的全部資源均聽從醫(yī)務處的合理調配,確保應急行動一致,密切協(xié)作,避免臨時組織人員顧此失彼,調配物資混亂無序。

3.增加急診人力資源:我國大多數(shù)醫(yī)院急診人力資源緊張,真正的衛(wèi)生專業(yè)應急人員儲備少,數(shù)量不足,質量不高[8]。然而,急診醫(yī)護人員的數(shù)量配置、專業(yè)水平、應變能力對保障急診醫(yī)療質量至關重要。當中暑患者突然增多、重大搶救或急診人員傷病減員等原因導致人力資源不足時,為了滿足急診工作需要,醫(yī)務處調用急診一線、二線、重癥醫(yī)學科、醫(yī)療總值班、內科高年資醫(yī)師進行增援、補缺,并根據(jù)中暑患者就診規(guī)律給予彈性排班。一方面,通過紀律制度強制要求增援人員服從應急工作要求;另一方面,采取精神獎勵和物質補償?shù)姆绞焦膭钤鲈藛T參與其中,既可以調動醫(yī)護人員的積極性,又可以真正體現(xiàn)按勞分配與兼顧公平的原則[9],增強醫(yī)院凝聚力。

4.保障患者(醫(yī)療)安全:醫(yī)療服務是個容易發(fā)生差錯或事故的復雜技術行業(yè)[10]。為了保障患者安全,需要患者共同參與醫(yī)療活動,確保治療正確進行以及監(jiān)測和識別醫(yī)療差錯[11]。但是,相當一部分的中暑患者是獨居老年人和路倒行人。這部分患者被其他人發(fā)現(xiàn)時,已經(jīng)昏迷,由“120”急救車輛送至醫(yī)院時,沒有家屬陪同,難以確認身份。他們不能提供有效的信息和重要的參考意見,或者協(xié)助醫(yī)務人員避免醫(yī)療差錯或事故,這就給臨床工作帶來一定的難度。為了確保對該類患者實施正確的搶救和治療,對于有意識障礙的患者一律使用腕帶作為識別患者身份的標識,確保正確識別;對于危急重癥中暑患者,急診醫(yī)師因為實施緊急搶救,需要下達口頭臨時醫(yī)囑時,要求護士完整復誦確認,事后及時補記;急診檢驗人員口頭或者電話通知的“急危值”時,要求準確完整、語音標準、易于理解。另外,成批中暑患者送至醫(yī)院導致醫(yī)務人員延長工作時間,身心疲憊,而醫(yī)務人員疲勞無疑會增加發(fā)生醫(yī)療差錯的可能性,危及患者安全。為此,醫(yī)院啟動人員緊急替代方案,減輕勞動負荷;充分保障急診人員餐飲需求,設施設備需求,改善勞動環(huán)境。

5.病情動態(tài)評估:急診接診患者從分診到救治的過程中,醫(yī)護人員必須在最短的時間內迅速判斷患者病情,從而為后續(xù)的治療與病情預后判斷提供依據(jù)[12]。由于重癥中暑會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、凝血功能障礙、肝腎功能損害、呼吸功能不全、急性胃腸功能損害、心功能不全等一系列臨床癥狀,病情變化呈現(xiàn)發(fā)展性,具有一定的不確定性和難以預見性,因此,僅僅做入院時病情評估已經(jīng)不能滿足救治需要,應當將動態(tài)評估貫穿整個救治過程,關注患者入院階段、搶救階段、住院階段等每個階段持續(xù)評估。醫(yī)院探索建立“病情預評估——緊急救治——診斷病情——綜合評估——進一步救治——繼續(xù)再評估——完善診療方案”的病情動態(tài)評估流程,為后續(xù)治療分析利弊風險,完善治療方案的計劃性、合理性、預見性和有效性。

6.多部門多學科聯(lián)合協(xié)作模式:多學科聯(lián)合協(xié)作有利于發(fā)揮各?？漆t(yī)療資源及知識互補優(yōu)勢。中暑患者以危急重癥為主,建立系統(tǒng)疾病急救綠色通道及科學、嚴謹、便捷的院內協(xié)作會診機制,有利于患者得到及時、規(guī)范、有效的治療[13]?；诖?由醫(yī)務處主持,由重癥醫(yī)學科為主導,組成有急診科、重癥醫(yī)學、神經(jīng)內科、心血管內科、血液內科、內分泌科、醫(yī)學影像科、檢驗科等多學科的臨床專家團隊,在規(guī)定時間、規(guī)定地點進行討論某一患者病情,制訂針對神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、肝腎等多器官功能支持治療診療方案,是實施聯(lián)合協(xié)作救治是較好選擇。此外,聯(lián)合協(xié)作救治涉及部門不僅僅是臨床業(yè)務科室,醫(yī)院管理及后勤保障科室也保持通力合作,提供一切可用資源保障醫(yī)療工作環(huán)境和條件。

7.健康教育和健康促進:高溫酷暑等極端天氣屬于不能避免并不能克服的客觀情況,必然會造成某一部分人群身體不適,引發(fā)中暑等疾病。如何從源頭上減少患病人群是需要反思的問題。通過積極的健康教育取向,進行必要的公共健康意識的共識引導,政府健康意識的組織,可以形成社會的健康意識,抵御和防范疾病的發(fā)生和流行[14]。當預見到高溫天氣快要來臨時,建議政府加強自然災害的預防宣傳、強化公共安全監(jiān)管[15],主動幫助獨居老人、貧困家庭改善居住條件環(huán)境;呼吁媒體廣泛宣傳防治中暑的一般常識和急救知識;醫(yī)務人員也要注重對門急診和住院患者進行健康教育,促使人們改善自己的生活方式,提高身體素質,防患于未然。

四、小結

成批中暑患者醫(yī)院緊急救治工作是對醫(yī)院和醫(yī)務人員的考驗,對醫(yī)院今后處置各種成批患者應急工作提供了管理經(jīng)驗和臨床經(jīng)驗。醫(yī)院需要進一步完善切實可行的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案,培養(yǎng)和儲備更多的衛(wèi)生應急人力資源,持續(xù)加強多學科多部門之間的組織協(xié)調,改善醫(yī)療設施,對各項應急工作環(huán)節(jié)、流程不斷總結、反思和完善。

1 邸澤青.我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案體系建設中存在的問題及其對策[J].中國預防醫(yī)學雜志,2008,9(6):449-451.

2 羅松娣.綠色通道在突發(fā)群體傷急救中的應用[J].醫(yī)學信息旬刊,2011,24(2):654-656 .

3 王瑋,譚先勝,黃抗美,等.建立“三無”病人的綠色通道[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(12):739-740.

4 李學惠,張美芳,閆曉杰,等.急診預檢分診評分系統(tǒng)在急診病人病情評估中的應用[J].護理研究,2015,29(11):4073-4074.

5 王麗華.急診病人就診現(xiàn)狀調查對人力資源管理的啟示[J].中華護理雜志,2002,37 (6):439-441.

6 胡培,趙世文,鄭克勤,等.突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測與預警系統(tǒng)理論概念及應用[J].職業(yè)與健康,2004,20(8):5-7.

7 王宏坤,孫婷婷,鄭春雨,等.美國醫(yī)院緊急事件管理系統(tǒng)HICS 特點及對我國醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制的啟示[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2012,7(7): 604-607.

8 王國明,王婉男.基于突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的衛(wèi)生應急人力資源管理分析[J].醫(yī)學信息,2016,29(36):17.

9 戴立萍,郭杏雅,陳梅蘭,等.以人為本理念在醫(yī)院人力資源管理中的應用和體會[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(1):36-38.

10 賈英雷,袁建峰,王平,等.國內外患者安全的行動舉措與實踐啟示[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(8):51-52.

11 張鳴明,李靜,李雨璘,等.患者參與患者安全的國內外研究分析[J].醫(yī)學與哲學, 2011,32(16):1-3.

12 王博,王秀杰．英國早期預警評分(NEWS)評估急重癥的臨床應用研究進展[J].中國急救醫(yī)學,2014,34(10):945-948．

13 王家祥,茍建軍,趙菁.綜合醫(yī)院多學科協(xié)作在疾病診治中的實踐與作用[J].醫(yī)學與哲學,2015,36(18):1-4.

14 孫永波.醫(yī)療實踐中健康教育的再認識[J].醫(yī)學與哲學,2015,36(20):88-91.

15 劉琰,劉丹.災害性成批燒傷處理的思考與分析[J].中華損傷與修復雜志(電子版) 2016,11(3):181-185.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.008

225000 江蘇揚州,揚州大學附屬醫(yī)院 揚州市第一人民醫(yī)院醫(yī)務處

朱卉,Email:chariszh@sina.com

2017-08-16)

(本文編輯:楚鷹)

雎勝勇,朱卉,李揚,等.成批中暑患者醫(yī)院緊急救治工作實踐與探討[J/CD].中華衛(wèi)生應急電子雜志,2017,3(5):287-289.