孫興偉， 白旭明， 張 健， 周宇斌， 靳 勇

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科，蘇州 215000

·病例報(bào)告·

介入栓塞治療內(nèi)痔反復(fù)出血2例報(bào)告

孫興偉， 白旭明， 張 健， 周宇斌， 靳 勇*

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科，蘇州 215000

痔瘡；直腸上動(dòng)脈；出血

1 病例資料

2例患者均長期有便后出血癥狀，結(jié)合既往直腸指診及腸鏡檢查，診斷為Ⅲ期內(nèi)痔。經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診后，為患者實(shí)施直腸上動(dòng)脈(superior rectal artery, SRA)栓塞術(shù)。術(shù)前均取得患者知情同意。患者仰臥，消毒鋪巾后，右側(cè)股動(dòng)脈置入4 F導(dǎo)管鞘，進(jìn)4 F Simmons 導(dǎo)管(Radiofocus Terumo) ，于主動(dòng)脈弓成型后行腸系膜下動(dòng)脈造影，顯示直腸上動(dòng)脈走行。Progreat微導(dǎo)管 (2.7 F，Radiofocus Terumo)進(jìn)一步超選入腸系膜下動(dòng)脈造影，顯示直腸上動(dòng)脈各分支，超選入各分支后逐一栓塞，栓塞材料采用0.018 inch(1 inch=2.54 cm)微圈，直徑3 mm，長14 cm (Cook, Bloomington, IN)。再次造影確認(rèn)栓塞遠(yuǎn)端無造影劑充盈，栓塞完成，拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6～8 h。

病例1，男性，49歲，反復(fù)便后出血伴肛門部不適3年余，便后痔核脫出，大小約為2.4 cm×1.9 cm，可回納，口服藥物治療效果不佳。腸鏡顯示嚴(yán)重靜脈曲張的痔靜脈叢。Progreat微導(dǎo)管超選入直腸上動(dòng)脈分支后造影，彈簧微圈栓塞SRA左、右分支，再次造影顯示終末支無造影劑充盈，栓塞完成(圖1)，穿刺側(cè)加壓包扎。術(shù)中患者訴有里急后重感，無其他特殊不適；術(shù)后患者便后出血癥狀消失。1個(gè)月后隨訪，未再出血，便后不適感消失，便后痔核脫出較前明顯縮小，大小約為1.2 cm×1.1 cm；無疼痛、缺血壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月隨訪，未再出血，便后不適感消失，便后痔核脫出大小與術(shù)后1個(gè)月時(shí)無明顯變化；腸鏡顯示曲張的痔靜脈叢較前明顯改善。

圖 1 病例1患者直腸上動(dòng)脈栓塞治療內(nèi)痔出血

A：Simmons導(dǎo)管(白箭頭)成型后進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈造影顯示直腸上動(dòng)脈(黑箭頭)；B：Progreat微導(dǎo)管超選入直腸上動(dòng)脈，造影顯示左、右主要分支(白箭頭)；C：靜脈期顯示曲張引流靜脈(白箭頭)；D：微圈栓塞直腸上動(dòng)脈左、右分支(白箭頭)，再次造影示遠(yuǎn)端終末支無造影劑充盈，栓塞完成

病例2，女性，38歲，內(nèi)痔病史5年余，近1年反復(fù)出現(xiàn)便后出血伴肛門部疼痛，便后痔核脫出，痔核大小約為1.8 cm×1.6 cm。術(shù)中Progreat微導(dǎo)管超選入SRA分支后造影，顯示SRA左、右、后分支均參與痔瘡供血，明確責(zé)任血管后用彈簧微圈栓塞SRA左、右、后分支，再次造影示無造影劑充盈，栓塞完成(圖2)。術(shù)后患者出血癥狀消失，術(shù)后有里急后重感，1周左右緩解。術(shù)后1個(gè)月隨訪，未再出血，肛門部疼痛較前緩解，無缺血壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生，便后痔核未見脫出。術(shù)后6個(gè)月隨訪，未再出血，便后痔核無脫出；腸鏡示直腸肛管黏膜顏色紅潤，未見缺血壞死表現(xiàn)，痔靜脈叢曲張較前明顯改善。

圖 2 病例2患者直腸上動(dòng)脈栓塞治療內(nèi)痔出血

A：Simmons 導(dǎo)管(白箭頭)成型后進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈造影顯示直腸上動(dòng)脈(黑箭頭)；B，C：Progreat微導(dǎo)管超選入直腸上動(dòng)脈，造影顯示右(B，白箭頭)、左(C，白箭頭)、后主要分支；D：微圈栓塞直腸上動(dòng)脈左、右、后分支(白箭頭)，再次造影示栓塞完成

2 討 論

由于傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)期長，如何實(shí)現(xiàn)痔瘡的微創(chuàng)治療成為近年來研究的熱點(diǎn)。超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(DG-HAL)在1995年被首次提出[1]。其通過一個(gè)配備有多普勒超聲探頭的直腸鏡，識(shí)別和結(jié)扎SRA終末支。DG-HAL治療Ⅱ期內(nèi)痔方面短期有效率為90%，長期有效率為70%～92%，并發(fā)癥發(fā)生率也很低 (2%～12%)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，DG-HAL術(shù)后疼痛程度減輕，并且疼痛持續(xù)時(shí)間縮短[2]。既然DG-HAL是有效的且結(jié)扎SRA能夠促進(jìn)痔核縮小，那么通過血管內(nèi)技術(shù)行SRA栓塞應(yīng)該也是可行的?；谶@種假設(shè)，法國Vidal等[3]于2014年率先將“Emborrhoid”技術(shù)應(yīng)用于臨床，通過精確識(shí)別和栓塞SRA分支治療反復(fù)發(fā)作的內(nèi)痔出血，避免直腸、肛門損傷。另外，國外一項(xiàng)最新的研究[4]報(bào)道了使用彈簧鋼圈和PVA顆粒栓塞SRA及其分支治療內(nèi)痔出血的可行性和有效性。該研究中，40例接受栓塞治療的患者術(shù)后1個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)痔核平均縮小43%，Ⅲ期內(nèi)痔患者治療有效率為83%，Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)痔患者治療有效率為94%，無直腸肛管缺血壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。Vidal等[3]的報(bào)道中，1例患者因?yàn)樗ㄈ煌耆俅纬鲅?，因此認(rèn)為栓塞SRA終末分支(造影證實(shí)各分支栓塞遠(yuǎn)端無造影劑充盈)是必要的。

本研究中，病例1術(shù)中造影可見痔瘡主要責(zé)任血管為SRA左、右分支，只進(jìn)行了左、右分支的栓塞，術(shù)后造影亦未見其他責(zé)任血管，患者未發(fā)生再次出血；病例2術(shù)中造影可見痔瘡主要責(zé)任血管為SRA左、右、后分支，手術(shù)對左、右、后分支進(jìn)行了完全栓塞。一項(xiàng)研究[5]顯示，直腸動(dòng)脈血供存在很大變異，46%的SRA有左、右、后3個(gè)分支。直腸黏膜下的動(dòng)脈血液供應(yīng)分布有很大的變化，SRA終末支和髂內(nèi)動(dòng)脈分支間也存在廣泛溝通。另外，直腸肛管血供豐富，除SRA外還有髂內(nèi)動(dòng)脈分支參與供血。對于髂內(nèi)動(dòng)脈分支參與供血的患者，以及髂內(nèi)動(dòng)脈分支和直腸上動(dòng)脈分支存在廣泛溝通的患者，是否需要進(jìn)一步阻斷其血流，目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究中病例顯示SRA栓塞治療內(nèi)痔出血短期療效確切，但是隨訪時(shí)間較短。今后將進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步評估該療法的安全性和有效性。

[ 1 ] MORINAGA K, HASUDA K, IKEDA T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter[J]. Am J Gastroenterol, 1995, 90(4):610-613.

[ 2 ] SZMULOWICZ U M, GURLAND B, GAROFALO T, et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: the experience of a single institution[J].J Gastrointest Surg, 2011,15(5):803-808.

[ 3 ] VIDAL V, LOUIS G, BARTOLI J M, et al. Embolization of the hemorrhoidal arteries (the emborrhoid technique): a new concept and challenge for interventional radiology[J]. Diagn Interv Imaging, 2014, 95(3):307-315.

[ 4 ] ZAKHARCHENKO A, KAITOUKOV Y, VINNIK Y, et al. Safety and efficacy of superior rectal artery embolization with particles and metallic coils for the treatment of hemorrhoids (Emborrhoid technique)[J]. Diagn Interv Imaging, 2016, 97(11):1079-1084.

[ 5 ] THOMSON W H. The nature of haemorrhoids[J]. Br J Surg, 1975, 62(7):542-552.

Interventional embolism therapy on internal hemorrhoids bleeding diseases: 2 cases report

SUN Xing-wei, BAI Xu-ming, ZHANG Jian, ZHOU Yu-bin, JIN Yong*

Department of Intervention, the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu, China

hemorrhoids; superior rectal artery; hemorrhage

2017-07-10接受日期2017-08-17

孫興偉，碩士. E-mail: baobeifeizhou@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0512-67784269, E-mail: 578898234@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170571

R 574.8

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[本文編輯] 葉 婷，賈澤軍

DOI:10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20171300