武瑞花，鄧燕杰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院 婦科，遼寧 大連 116033)

病例報(bào)告

診治完全性子宮斜隔1例

武瑞花，鄧燕杰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院 婦科，遼寧 大連 116033)

三維超聲；子宮畸形；腹腔鏡；宮腔鏡

1 臨床資料

患者，26歲，已婚，因“繼發(fā)性痛經(jīng)6年，進(jìn)行性加重，下腹持續(xù)墜脹感5個月”為主訴于2016年8月29日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期6 d，經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史，并漸進(jìn)性加重，需口服止痛藥。2016年3月自覺下腹墜脹感至今，于外院行彩超提示：子宮橫徑增寬，子宮右側(cè)壁實(shí)性不均質(zhì)腫物，大小約6 cm(考慮子宮肌瘤并部分液性變可能)，以手術(shù)為目的入院。查體：一般情況可，心肺聽診未及異常，肝脾未觸及腫大。?？茩z查：外陰正常，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位，常大，質(zhì)地中，無壓痛，雙附件區(qū)未及異常。入院診斷：子宮肌瘤。入院后行三維超聲(圖1)提示：子宮形態(tài)規(guī)則，宮底略凹陷深約6 mm；子宮右底回聲不均勻，粗糙，呈瘤樣改變，范圍約4 cm，宮腔3D成像：兩側(cè)宮角顯示，內(nèi)膜線呈“Y”字型，寬約46 mm，深約11 mm，見一低回聲光帶凸向?qū)m腔，長約15 mm，寬約5 mm，診斷：子宮腺肌癥，斜膈子宮。雙腎彩超提示：未見明顯異常。子宮輸卵管碘油造影：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管未顯影，子宮畸形可能性大。術(shù)前宮腔鏡檢查(圖2)：子宮腔深約8.5 cm，宮腔內(nèi)見多發(fā)性息肉樣贅生物，直徑0.5～1.5 cm，宮腔不規(guī)整，宮底結(jié)構(gòu)正常，左宮角可見，右宮角可見，容積佳。左側(cè)輸卵管可見，右側(cè)輸卵管口不可見，提示：殘角子宮？子宮內(nèi)膜息肉。后再次行宮腔鏡檢查，B超定位，發(fā)現(xiàn)左側(cè)宮腔與右側(cè)宮腔似有連接薄弱處，最薄處肌層厚約0.6 mm，不除外斜隔子宮可能。術(shù)前診斷：(1)子宮畸形(斜隔子宮？) (2)子宮內(nèi)膜息肉。于2016年9月9日在全麻下行B超監(jiān)視下宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治術(shù)，腹腔鏡下見單一子宮，略大，右側(cè)宮角明顯外凸，充血，前壁致密粘連于前腹壁，雙側(cè)卵巢及左側(cè)輸卵管外形正常，右側(cè)輸卵管纖細(xì)。超聲刀銳性分離子宮前壁之粘連，考慮為子宮斜隔，故轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)。置入檢查鏡全面檢查見：宮頸內(nèi)口可見，宮腔偏于左側(cè)，呈梭形，容積欠佳，子宮內(nèi)膜中厚，內(nèi)見數(shù)枚息肉樣贅生物，偏左側(cè)見一輸卵管開口，子宮右側(cè)壁未見明顯通道。B超監(jiān)測，距宮內(nèi)口3 cm處右側(cè)壁(斜隔)與右側(cè)宮腔間相對薄弱，置入雙極等離子針形及環(huán)形電切鏡，劃開兩側(cè)宮腔間斜隔，厚約2 cm，見大量咖啡色液體流出，宮腔鏡進(jìn)入右側(cè)宮腔，黏膜表面被覆褐色物，右側(cè)輸卵管口不可見，切除中隔長約3 cm，至恢復(fù)寬大宮腔，后行美蘭液輸卵管通液術(shù)，見左側(cè)輸卵管插管順利，通液無阻力，無返流，腹腔鏡下見左輸卵管口美蘭液流出，右輸卵管口未見美蘭液流出，宮腔內(nèi)留置5 mL球囊1枚，噴涂防粘連膠1枚。再轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，右側(cè)輸卵管纖細(xì)且不通暢，考慮為無功能，故行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，生理鹽水沖洗盆腔，無活動性出血，子宮表面覆蓋防粘連膜，留置引流管，縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后口服補(bǔ)佳樂(3片/次，2次/d)促進(jìn)內(nèi)膜生長，并同時應(yīng)用阿司匹林(1片/次，1次/d)抗凝治療，術(shù)后7天取出球囊。術(shù)后病理回報(bào)：內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)，局灶呈息肉樣改變。內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)?？v膈：少許纖維平滑肌組織。隨訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后月經(jīng)規(guī)律，量正常，痛經(jīng)消失，下腹墜脹感消失。

圖1 術(shù)前3D超聲Fig 1 Preoperative 3D ultrasound

圖2 術(shù)前宮腔Fig 2 Preoperative uterine cavity

2 討 論

先天性子宮畸形是女性生殖系統(tǒng)常見畸形類型，子宮縱膈臨床上常見，而完全性子宮斜隔，又稱Roberts子宮，很罕見，它是因雙側(cè)副中腎管發(fā)育受阻，形成具有功能的子宮。它將宮腔分為左下和右上兩腔，閉鎖宮腔積血引起進(jìn)行性痛經(jīng)加重，甚至積血逆流引起子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔粘連。

臨床上子宮斜隔通過婦科檢查及常規(guī)輔助檢查常常被誤診；經(jīng)子宮輸卵管碘油造影X線攝片因一側(cè)輸卵管未顯影常常被誤診為單角子宮；宮腔鏡檢查因只見一輸卵管開口，且宮腔不規(guī)整，易與單角子宮和殘角子宮混淆，術(shù)前診治困難。本例患者，行三維超聲檢查，三維超聲C平面顯示子宮外形輪廓正常或呈雙角狀，內(nèi)膜線呈“Y”字型，兩內(nèi)膜腔在宮腔下段融合，并通過術(shù)前B超定位，發(fā)現(xiàn)左、右宮腔連接有薄弱處，故更加確診子宮斜隔，使術(shù)前與殘角子宮的鑒別更加明確。術(shù)中先通過腹腔鏡檢查內(nèi)生殖器正常，并行盆腔粘連松解術(shù)，排除了殘角子宮可能，故診斷為：斜隔子宮，同時在腹部B超的監(jiān)視下行宮腔鏡斜隔切除術(shù)，深度應(yīng)達(dá)到雙側(cè)輸卵管開口水平為準(zhǔn)，通過B超定位到斜隔的具體位置及斜隔厚度，以及連接相對薄弱處，這使得在宮腔鏡下進(jìn)行斜隔的切除的位置、深度更加確切，避免因切除位置及深度不當(dāng)造成子宮穿孔，或者因切除不完全導(dǎo)致斜隔殘留，日后再次形成斜隔的可能性較高。術(shù)中注意水中毒、電損傷等并發(fā)癥，術(shù)畢放置球囊，噴防粘連膠，避免術(shù)后形成宮腔粘連。手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后3～7天，利于子宮創(chuàng)面愈合，術(shù)后給予雌、孕激素治療促進(jìn)內(nèi)膜生長，必要時服用抗凝藥物，避免激素引起血液高凝而導(dǎo)致血栓形成，宮腔球囊的取出應(yīng)根據(jù)斜隔的厚度及深度而定，盡量延遲球囊取出，為子宮內(nèi)膜的恢復(fù)爭取時間，但應(yīng)注意預(yù)防感染。

子宮斜隔的術(shù)前誤診率較高，輸卵管碘油造影、輸卵管通液術(shù)對診斷子宮畸形診斷有一定的價值，但誤診率較高。三維超聲對于子宮斜隔的診斷價值較高，其三維成像技術(shù)可以多角度，多平面地顯示子宮輪廓及宮腔形態(tài)，使得在子宮冠狀切面很好的成像，對于子宮畸形的類型較直觀的做出診斷，并且創(chuàng)傷小，費(fèi)用低。且在B超引導(dǎo)下宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對子宮斜隔的治療有較好的臨床意義。

[1] 肖松舒，薛敏，萬亞軍，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治未婚婦女子宮斜隔2例分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012,21(2)：157-158.

[2] 趙凡桂，周毓青，隋龍，等.三維超聲C平面在先天性子宮畸形診斷及分型中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(6)：432-434.

[3] 張少靜，萬亞軍.B超引導(dǎo)下宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治子宮斜隔1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,33(5)：514，522.

[4] 梁麗，薛蕓香.子宮斜隔誤診1例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24(6)：662.

[5] 李莉，施永鵬，王敏芳.宮腹腔鏡診治子宮斜隔1例[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001,7(2)：26.

武瑞花(1991-)，女，碩士研究生。E-mail：120677318@qq.com

鄧燕杰，教授。E-mail：yanjiedeng2013@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.19

R713.4

B

1671-7295(2017)06-0605-02

武瑞花，鄧燕杰.診治完全性子宮斜隔1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(6)：605-606.

2017-03-12；

2017-09-13)