陳杰

441000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院

Ⅲ型Pilon骨折早期處理治療

陳杰

441000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院

目的：探討Ⅲ型Pilon骨折早期使用外固定架固定對(duì)患肢早期功能恢復(fù)及長(zhǎng)度的影響。方法：收治Ⅲ型Pilon骨折患者21例作為觀察組，早期使用跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定；并選取同期Ⅲ型Pilon骨折患者17例作為對(duì)照組，早期采用跟骨骨持續(xù)牽引。結(jié)果：觀察組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論：Ⅲ型Pilon骨折早期外固定治療，具有護(hù)理方便、防止機(jī)體二次損傷、減少患者疼痛、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少肢體短縮的特點(diǎn)。

Ⅲ型pilon骨折；早期外固定；治療

根據(jù)Ruedi-Allgower分型法，Ⅲ型Pilon骨折多為高能量型骨折，因脛骨遠(yuǎn)端撞擊距骨關(guān)節(jié)面所致骨折，主要累及脛骨遠(yuǎn)端骨干及脛距負(fù)重關(guān)節(jié)面，如不早期正確復(fù)位或牽引，極易因粉碎骨塊損傷周?chē)浗M織及神經(jīng)，還極有可能出現(xiàn)肢體短縮。并且高能量型損傷，其損傷機(jī)制促使軟組織損傷漸進(jìn)性加劇，脛骨中下1/3處血供較差，軟組織結(jié)構(gòu)薄弱。術(shù)前可因各種因素導(dǎo)致受傷到手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，提高手術(shù)難度。術(shù)后出現(xiàn)不愈合、壞死及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的概率居高不下，臨床治療較為棘手[1，2]。我們選取2009年11月-2013年11月住院手術(shù)治療的Ⅲ型Pilon骨折患者，分析如下。

資料與方法

選取2009年11月-2013年11月住院手術(shù)治療的閉合性Ⅲ型Pilon骨折21例患者作為觀察組，其中男12例，女9例；年齡20～48歲，平均27歲；受傷到行外固定支架外固定時(shí)間4～10 h，從受傷到手術(shù)時(shí)間4～8 d。選取同期住院17例閉合性Ⅲ型Pilon骨折患者作為對(duì)照組，其中男9例，女8例；年齡24～53歲，平均29歲；受傷到行跟骨牽引時(shí)間3～8 h，從受傷到手術(shù)時(shí)間5～11 d。觀察組及對(duì)照組均為根據(jù)Tscheme-Gotzen分度[3]，閉合性損傷分級(jí)為2度。兩組在年齡、性別及臨床資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：①觀察組：入院后經(jīng)檢查，如無(wú)明顯動(dòng)脈及神經(jīng)損傷，遂使用跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定，外固定架固定期間保持釘?shù)揽诘那鍧嵏稍铩＂趯?duì)照組：入院后經(jīng)檢查，如無(wú)明顯動(dòng)脈及神經(jīng)損傷，根據(jù)情況采用跟骨骨持續(xù)牽引。后行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，拆除外固定架或跟骨骨牽引，在C型臂透視下對(duì)脛骨骨折及關(guān)節(jié)面行手法及撬撥復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定。如末端松質(zhì)骨缺損較大，采用打壓植骨。內(nèi)踝處行長(zhǎng)3～5 cm切口，少切開(kāi)或不切開(kāi)骨膜，在脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜及骨膜間潛行做筋膜下隧道，盡量減少軟組織的損傷，將內(nèi)固定板沿隧道放入，在C型臂透視下調(diào)整并固定內(nèi)固定物位置。脛骨骨折同一平面腓骨骨折，再行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。③術(shù)后處理：術(shù)后均采用低溫可塑性支具固定或石膏托固定，抬高患肢，抗感染、脫水消腫治療。根據(jù)情況，術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者開(kāi)始屈伸趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，1周左右待軟組織條件允許，適當(dāng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。定期復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況逐漸部分負(fù)重，在專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)下開(kāi)始康復(fù)功能鍛煉。

Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：①優(yōu)：評(píng)分＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，功能恢復(fù)正常；②良：評(píng)分87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度為正常的75%；③可：65～86分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)之疼痛不適，活動(dòng)度為正常的50%，正常步態(tài)，需要服用非甾體類(lèi)抗炎藥物；④差：＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度為正常的50%左右，跛行或踝關(guān)節(jié)腫脹。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組臨床治療效果比較：所選患者術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，平均隨訪13.4個(gè)月。觀察組X線骨痂形成時(shí)間5～7周，平均(5.85±0.71)周；骨折愈合時(shí)間13～18周，平均(15.31±1.86)周。對(duì)照組X線骨痂形成時(shí)間6～10周，平均(5.14±0.71)周；骨折愈合時(shí)間16～21周，平均(18.53±2.00)周。觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率90.4%(19/21)，對(duì)照組Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率70.5%(12/17)，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表1和表2。

兩組并發(fā)癥及與健側(cè)肢體長(zhǎng)度比較：觀察組中共有1例患者出現(xiàn)骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率4.8%；對(duì)照組發(fā)生骨不連2例，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率17.6%。觀察組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組及對(duì)照組患者均于術(shù)后8個(gè)月復(fù)查雙下肢全長(zhǎng)，以X線進(jìn)行長(zhǎng)度對(duì)比，觀察組患肢于對(duì)側(cè)長(zhǎng)度比較，在0～0.3 cm，平均(0.14±0.05)cm；對(duì)照組患肢于對(duì)側(cè)長(zhǎng)度比較，在0～1 cm，平均(0.57±0.12)cm，觀察組出現(xiàn)肢體短縮的長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組。

討 論

現(xiàn)階段Ⅲ型Pilon骨折臨床治療難度依然較大，尤其是此類(lèi)高能量損傷骨折合并周?chē)浗M織損傷，如早期處理欠妥當(dāng)，極易出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。

從本組數(shù)據(jù)結(jié)果看，觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率19%，對(duì)照組12%，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)；觀察組患者X線骨痂出現(xiàn)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)；觀察組患者上下肢健側(cè)與患側(cè)長(zhǎng)度對(duì)比明顯要比對(duì)照組理想(P＜0.01)，并且踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能較對(duì)照組明顯有所提高。早期髖關(guān)節(jié)外固定架固定可以盡早恢復(fù)患肢長(zhǎng)度，便于護(hù)理，減輕患者的痛苦，但相對(duì)于骨牽引的費(fèi)用較高。而早期行跟骨骨牽引在治療與護(hù)理上又有諸多不便。首先是持續(xù)牽引配重的選擇有較強(qiáng)的不確定性，牽引力度較小可導(dǎo)致患肢短縮，增加手術(shù)難度，牽引力度加大可令患者疼痛不適，畏懼牽引達(dá)不到目的，疼痛又可誘發(fā)基礎(chǔ)病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加；其次，患者多臥床，在護(hù)理便捷程度及減輕患者因護(hù)理所致疼痛不適方面，早期使用外固定架的效果明顯優(yōu)于骨牽引；早期骨牽引可因患者畏懼疼痛、不遵醫(yī)囑導(dǎo)致患肢短縮及骨塊明顯位移，行內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度增加，術(shù)后可因患肢恢復(fù)長(zhǎng)度牽拉血管導(dǎo)致血管痙攣，患肢遠(yuǎn)端血供所致不愈合或延期愈合的概率明顯提高。早期使用外固定架固定患肢，防止患肢短縮，對(duì)減少因骨塊位移對(duì)周?chē)浗M織及血管神經(jīng)的明顯損傷有很好的作用。

表1 兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較(x±s，周)

表2 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

因經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定對(duì)軟組織損傷較小，避免了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中因使內(nèi)固定材料順利放置所需大面積暴露的特點(diǎn)，符合由Watson等人提出對(duì)Pilon骨折治療的“3P”原則[5]。并且術(shù)中最大限度少切開(kāi)骨膜，保證骨折斷端血液循環(huán)良好，減少因手術(shù)所致周?chē)浗M織的損傷，從而進(jìn)一步降低術(shù)后因軟組織及血管神經(jīng)損傷所致并發(fā)癥的發(fā)生率。所以我們根據(jù)患者病情需要，選擇此類(lèi)對(duì)患肢創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式。但是對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，要多次反復(fù)地透視，透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間相當(dāng)于觀察組的1.5～2.5倍。

綜上所述，如無(wú)明顯的活動(dòng)性動(dòng)脈及神經(jīng)損傷，早期使用外固定架固定，待軟組織條件允許后行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療，能更好地保護(hù)軟組織，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高內(nèi)固定手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)骨折斷端愈合的生理環(huán)境，從而達(dá)到早期軟組織愈合、早期開(kāi)展功能性康復(fù)鍛煉的目的。

[1]Ruedi TP,Allgower M.The Fracture of the end of tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92-99.

[2]王樹(shù)相,臧洪敏,薛鵬.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折[J].使用骨科學(xué)雜志,2010,16(1):67-69.

[3]Tsche me H,Gotzen L.Fractures with soft tissue injures[M].Berlin:Springer-Verlag,1984:1-58.

[4]陸裕樸,青少汀,葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.

[5]Watson JT,Moed BR,Karges DE,et al.pilon fractures treament proecol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop Relat Res,2000,375:78-90.

Early treatment on type III pilon fracture

Chen Jie
The First People's Hospital of Xiangyang City,Affiliated to Hubei Medical College 441000

Objective:To investigate the effect of early external fixation on the early functional recovery and length of patients with typeⅢpilon fractures.Methods:A total of 21 patients with typeⅢpilon fractures were selected as the observation group,with fixation of ankle joint external fixator at early stage,and 17 patients with typeⅢpilon fractures were selected as the control group with continuous calcaneal bone traction at the early stage.Results:The ankle function score,callus formation time and fracture healing time in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01),and the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.01).Conclusion:Early external fixation of typeⅢPilon fracture has the characteristics of convenient nursing,prevention of the second injury,reducing pain,surgical risk and postoperative complication rate,and also can reduce the limb shortening.

TypeⅢPilon fracture;Early external fixation;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.27