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        醫(yī)患共同管理:一名麻醉醫(yī)師的胸腔鏡下左下肺楔形切除手術經歷與感受

        2018-01-05 04:23:39費建平
        實用心腦肺血管病雜志 2017年11期
        關鍵詞:楔形胸腔鏡圍術

        費建平

        ·從醫(yī)者說·

        費建平醫(yī)師長期從事臨床麻醉與疼痛管理工作,致力于麻醉新技術的臨床應用與改進,主持完成的“喉罩通氣道的臨床綜合應用”獲蘇州市(地市)醫(yī)學新技術二等獎和昆山市(省單列市)科技進步獎三等獎;“細針微創(chuàng)腰麻技術在剖宮產術中應用”獲昆山市技術攻關獎;曾獲多項昆山市醫(yī)學新技術引進一、二等獎。

        醫(yī)患共同管理:一名麻醉醫(yī)師的胸腔鏡下左下肺楔形切除手術經歷與感受

        費建平

        筆者結合長期圍術期手術、麻醉經驗、感受,從麻醉醫(yī)師的角度正面回答了胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者術前普遍關注的問題,旨在消除患者術前不必要的焦慮和擔憂;同時指出了胸腔鏡下左下肺楔形切除手術圍術期有待提高、完善的地方,剖析了醫(yī)患良好溝通、醫(yī)患共同管理在臨床實踐中的意義。

        病人醫(yī)護管理;麻醉,全身;術中知曉;遺忘,順行性;醫(yī)患共同管理

        術前恐懼、焦慮等負性情緒會影響左下肺楔形切除手術患者的治療方案選擇、圍術期治療依從性、內臟及自主神經功能,導致圍術期不良事件發(fā)生風險升高。筆者結合長期圍術期手術、麻醉經驗、感受,從麻醉醫(yī)師的角度正面回答了胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者術前普遍關注的問題,如術中知曉、順行性遺忘、圍術期鎮(zhèn)痛及圍術期不良反應等,旨在消除患者術前不必要的焦慮和擔憂,提高患者遵醫(yī)囑治療依從性;同時指出了胸腔鏡下左下肺楔形切除手術圍術期有待提高、完善的地方,剖析了醫(yī)患良好溝通、醫(yī)患共同管理在臨床實踐中的意義,現報道如下。

        1 患者圍術期主要經歷

        胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者進入手術室后會常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2),并行右側頸內靜脈穿刺置管,建立靜脈通道后即開始扣面罩輔助呼吸和全身麻醉誘導,一般全身麻醉持續(xù)時間約為120 min,術后需在蘇醒室留觀30 min,待患者能夠通過聲音辨識相關醫(yī)師、呼喚相關人員姓名、有握手等動作并能配合咳痰、吸痰、抬手、抬頸等動作后即安全送返病房。

        2 患者的主觀感受

        2.1 無術中知曉及順行性遺忘 胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者術后能回憶起的片段包括:麻醉開始前靜脈注射及靜脈滴注麻醉藥物,離開蘇醒室、送返病房前與相關醫(yī)師握手道別,送返病房途中進入電梯,被抬起轉移到病床等,且最初2 h內只是碎片化的記憶,但隨后具體細節(jié)便模糊不清,一般很少遺留不良體驗,也不會出現術后噩夢、驚厥等;不能回憶起的片段包括:麻醉誘導期扣面罩、術畢拔出氣管導管、嗆咳等,在蘇醒室期間與相關醫(yī)師交流及配合護士咳痰、吸痰等。胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者術后常需使用靜脈鎮(zhèn)痛泵,一般術后6 h內靜息狀態(tài)下無明顯疼痛不適〔疼痛視覺模擬評分(VAS評分≤3分)〕,術后12 h靜息狀態(tài)下VAS評分≥5分或體位變動、活動后VAS評分≥7分(難以忍受的疼痛)者需追加非甾體類消炎止痛藥以緩解疼痛,一般用藥30 min后靜息狀態(tài)下VAS評分即可控制在≤4分(可以耐受),至次日清晨患者疼痛逐漸消退。此外,非甾體類消炎止痛藥還有利于緩解圍術期患者焦慮、抑郁等負性情緒[1]。

        2.2 術后早期情緒波動 胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者術后完全清醒一般需3 h,期間有間斷睜眼,所見多為病房墻壁和天花板,主觀感覺心情沉重、情緒低落、壓抑,愿意找尋一些明亮的色彩,偶然轉動頸脖發(fā)現陽光透過窗戶照射到墻面或顏面則感覺溫暖將自己包裹,會無比放松、舒適。色彩有溫度、知冷暖,色彩刺激有一定的生理和心理調節(jié)作用[2],暖色有助于改善患者情緒,而積極的情緒狀態(tài)可促進機體合成分泌型免疫球蛋白A(sIgA),提高機體免疫力,消極的情緒則作用相反[3]。因此,病房墻壁尤其是天花板可在米色基礎上涂抹不同顏色的不規(guī)則色塊,如粉紅色、黃色、綠色、藍色等,以充分發(fā)揮積極心理學的臨床應用價值。

        3 術后早期進食和下床活動

        胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者術后3 h左右完全清醒后可將病床頭端抬起15°,適量飲水(30~50 ml);術后約3.5 h可將病床頭端仰起30°~45°,待排氣后進食少量蘋果等易消化食物;一般術前排尿、術中未導尿者術后5 h小便可自解;術后7 h可端坐并進食湯汁、肉渣;術后第2天可適當下床活動,配合霧化吸入治療(30 min/次)、深呼吸、間斷屏氣等,可在床邊進行抬腿、彎腰、擴胸運動等,運動時間控制在20~30 min;術后第3天可嘗試在病區(qū)行走;一般術后第4天可拔除胸腔引流管、出院。

        4 圍術期并發(fā)癥/不良反應

        (1)胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者需行雙腔支氣管導管插管,而導管管徑較粗、操作難度大,患者術中變動體位后需重新調整插管深度,術后拔管、吸痰等操作易導致咽喉黏膜損傷、水腫等;術后探視期間部分患者言語較多而易誘發(fā)急性咽喉水腫,腭垂充血、水腫等。(2)部分行導尿術患者由于導尿管水囊壓迫而誘發(fā)膀胱痙攣,進而出現尿頻、尿急等導尿管源性膀胱不適癥狀,甚至出現蘇醒期躁動等[4]。(3)胸腔閉式引流管刺激肋間神經和胸膜可導致胸部疼痛,影響患者有效咳嗽、排痰,導致術后下床時間延長;同時胸腔閉式引流管摩擦胸膜可導致胸膜滲出液增加,繼而形成胸腔積液等[5]。臨床可采用材質柔軟的胸腔引流管替代傳統硬質引流管[6]或使用超細胸腔引流管[7],以減少置管損傷,減輕患者術后不適。一般情況下,行胸腔閉式引流者觀察24 h后若無活動性出血或明顯肺不張則應早期拔除引流管。自主呼吸麻醉單孔非置管胸腔鏡技術,麻醉不需氣管插管、術中不留置尿管、術后不放置胸腔引流管,在肺小結節(jié)診治方面應用效果良好[8],但其在胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者中的應用效果仍有待證實。(4)直立性低血壓主要臨床表現為站立后突發(fā)眩暈、雙眼無力、惡心、大汗等,一般平臥后可緩解。

        5 討論

        就醫(yī)患關系而言,患者始終是醫(yī)療實踐活動的主體,而圍術期患者對醫(yī)療行為的錯誤認識和不良體驗造成的消極態(tài)度是醫(yī)囑執(zhí)行、臨床治療方案實施的最大障礙,因此醫(yī)師在制定醫(yī)療方案過程中須學會換位思考,以醫(yī)患共同管理為出發(fā)點,設身處地為患者考慮,給予有針對性的指導意見并將醫(yī)囑執(zhí)行作為圍術期工作重點。

        5.1 圍術期焦慮的主要原因 患者對醫(yī)療行為的錯誤認識和疑慮是導致圍術期焦慮的主要原因,而圍術期焦慮等不良情緒可導致患者治療依從性降低。搶救性手術及危重癥手術均需采用全身麻醉,因此很多人會認為全身麻醉的風險較高?!搬t(yī)生,我睡過去還能醒過來嗎?”是胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者最普遍的擔憂,部分患者會擔心術中麻醉失效而導致疼痛、驚醒;部分患者存在對全身麻醉技術的誤解,認為全身麻醉是“打一針”就能解決的事情,出于對將要面臨的手術的恐懼而急切地希望“打一針”就睡過去。事實上,隨著現代麻醉技術與麻醉藥物的發(fā)展,與局部麻醉及椎管內麻醉相比,氣管插管全身麻醉患者的呼吸、循環(huán)管理已經變得更為安全有效,且無論是椎管內麻醉還是全身麻醉,麻醉后及術中均需進行嚴格、規(guī)范的麻醉效果監(jiān)測并進行客觀的判斷,以確保麻醉完全有效條件下保證手術順利進行。麻醉藥物血液濃度監(jiān)測,呼氣末吸入麻醉藥濃度(ETAC)監(jiān)測,呼吸、心率及自主神經功能監(jiān)測,腦電雙頻指數(BIS)監(jiān)測等麻醉監(jiān)測技術可有效避免麻醉過深和低BIS,有利于加快患者術后蘇醒,防止麻醉過淺及術中知曉的出現[9-10],而“打一針就能解決問題”正是目前麻醉學領域所倡導的舒適麻醉所期望達到的最佳效果。

        快速康復外科(ERAS)理念提倡通過麻醉門診進行術前麻醉宣教[11],即麻醉醫(yī)師通過傾聽和解答患者的疑惑而幫助患者了解麻醉、手術過程,通過展示現代麻醉技術水平、講解舒適麻醉的特點及可能獲得的體驗而緩解患者焦慮及心理壓力,通過強調圍術期的生命安全保障、有效鎮(zhèn)痛的可靠性、術后不會遺留不良體驗等而增強患者完成麻醉和手術的信心。

        5.2 圍術期的預知和不可預知 醫(yī)療行為過程中可預知或不可預知的步驟、環(huán)節(jié)及事件是焦慮的重大應激源,對于胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者而言,圍術期的預知和不可預知直接影響患者治療依從性和配合度。(1)靜脈滴注或靜脈采血是大多數人都有過的經歷,從護士捆扎止血帶開始到穿刺部位消毒、針尖瞄準穿刺部位、靜脈穿刺,人們對疼痛的預想和恐懼持續(xù)增長,此時體內兒茶酚胺釋放增多并導致心率加快、血壓升高,但直至穿刺針刺破皮膚與血管,精神壓力瞬間釋放,原來并沒有想象中的那么疼痛。胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者唯一經歷并可以預知的創(chuàng)傷、疼痛就是頸內靜脈穿刺,因此麻醉醫(yī)師在麻醉訪視時可明確地告訴患者只有“打點滴”是疼痛的(注意不要強調頸部操作),多數患者由于之前有靜脈滴注的經歷而不會產生恐懼;或可在病房建立靜脈通路并保留,進入手術室后使用小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,有一定麻醉效果后再進行頸內靜脈穿刺置管,使患者更加舒適。(2)麻醉醫(yī)師有義務在術前1 d將手術流程告知患者,如術前禁食6 h、禁飲4 h、術前4 h可飲用部分能量飲品、進入手術室的時間、麻醉時間(術前準備時間)、手術時間、返回病房時間,注意強化“明天中午就返回病房”這一可預見的事實,通過心理暗示增強患者完成手術的信心;告知患者術后清醒后飲食、下床活動、呼吸訓練時間及注意事項等,且進行相關活動時一定要有醫(yī)護人員現場指導,讓患者感受到圍術期的每一環(huán)節(jié)均與預期相同,從而相信術后康復也是可以預期的。

        5.3 術后醫(yī)患共同管理 胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者術后疼痛主要由胸腔閉式引流管刺激胸膜導致,咳嗽、深呼吸及體位變動時尤其明顯,且多數患者會把術后的手術部位疼痛歸結為創(chuàng)口疼痛,難以區(qū)分內臟牽張痛和創(chuàng)口皮膚疼痛,部分患者術后手術創(chuàng)面由敷貼覆蓋,不清楚手術創(chuàng)口大小、部位及引流管放置部位,易將胸腔閉式引流管刺激所致心前區(qū)疼痛誤認為是手術對心臟產生的不良影響而產生恐懼心理,不利于術后早期下床活動和胸部體療(霧化吸入、叩背及使用振動排痰儀協助患者咳嗽、咳痰)等[12]。此外,胸腔鏡下左下肺楔形切除手術切口應盡量選擇在腋前線與腋后線區(qū)間第5肋或第7肋處,并與皮紋平行,以降低創(chuàng)口皮膚張力,避免嗆咳、噴嚏、深呼吸、拍擊胸背等引起創(chuàng)口裂開[7];在換藥時可通過鏡面反射等讓患者看到手術創(chuàng)口位置及大小,以減少患者猜疑和憂慮,同時鼓勵患者進行有效的胸部體療訓練,以促進心肺功能恢復。

        5.4 “好消息”與“壞消息” 醫(yī)療過程中充斥著“好消息”與“壞消息”。在暗夜里,星光顯得格外璀璨,臨床工作中要充分發(fā)揮“星光”的引導作用,激發(fā)患者與疾病抗爭的信心。筆者曾接觸過一位行胸腔鏡下肺葉切除手術的老年肺癌患者,其術后情緒低落,反復嘀咕“每年都體檢的,去年還好好的,今年就不好了?!贝藭r要深刻體會他的含義:并不是在質疑醫(yī)院沒有在去年就發(fā)現他的病情,而是在安慰自己:去年還是好好的,今年才發(fā)現,應該算是早期吧?而醫(yī)師有義務遞給他一根“拐”去幫扶一下,告訴他癌細胞是由正常細胞轉變而來的,而您今年66歲了,正如人會衰老一樣,癌細胞活力也會衰退,癌癥進展要緩慢許多,且現代的手術技術和化療藥物治療效果都是十分有效的;之后老先生一下子精神了,好像重新活過來一樣。此外,還可以邀請預后良好的胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者到科室里“現身說法”,分享“好消息”,病友的語言安慰有時比醫(yī)護人員及家人的勸導更有效。

        6 小結

        醫(yī)療行為絕不是單純的醫(yī)囑下達執(zhí)行。對于胸腔鏡下左下肺楔形切除手術患者而言,必須通過醫(yī)患雙方有效溝通、共同管理而強化患者情緒管理,使患者從思想層面及心理層面樂于接受治療;通過換位思考,對可能導致患者焦慮、引起患者錯誤認知的環(huán)節(jié)進行有效解惑;通過悉心聽取患者的陳訴,尋找并去除圍術期不良應激源,防范圍術期并發(fā)癥/不良反應、不良事件的發(fā)生,最終達到早期康復的目的。

        【編后語】

        當前醫(yī)學模式已由“生物醫(yī)學模式”轉變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學模式”,軀體健康之外更加重視患者的心理健康和社會功能,因此醫(yī)療行為絕不是單純的醫(yī)囑下達執(zhí)行:以醫(yī)患共同管理為出發(fā)點,醫(yī)師通過有效溝通而強化患者情緒管理,通過設身處地為患者考慮而增強患者治療依從性,通過換位思考而幫助患者解惑并有技巧地轉達“好消息”與“壞消息”,這不僅是“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的題中之義,更是當代醫(yī)學人文關懷的深刻內涵,同時對于構建和諧的醫(yī)患關系、有效處理患者身心疾患具有深遠影響。

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        Doctor-patientCo-management:ExperiencesandFeelingsofanAnesthesiologistonThoracoscopicLowerLeftLungWedgeResection

        FEIJian-ping

        KunshanHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine/TraditionalChineseMedicineHospitalofKunshan,Kunshan215300,China

        From an anesthesiologist′s perspective and based on long-term experiences and feelings of perioperative operation and anesthesia,the author gave a positive answer to the preoperative general concerned problems in patients prepare for thoracoscopic lower left lung wedge resection,in order to relieve the preoperative unnecessary anxiety and worry;meanwhile pointed out some details which need to be improved in the perioperation of thoracoscopic lower left lung wedge resection and analyzed the clinical significance of good doctor-patient communication and doctor-patient co-management.

        Patient care management;Anesthesia,general;Intraoperative awareness;Amnesia,anterograde;Doctor-patient co-management

        費建平,男,1969年2月出生,鎮(zhèn)江醫(yī)學院畢業(yè)。主任醫(yī)師,麻醉科副主任,江蘇省中西醫(yī)結合學會疼痛專業(yè)委員會委員、蘇州市中西醫(yī)結合學會疼痛專業(yè)副主任委員、昆山市麻醉專業(yè)委員會委員,昆山市麻醉學科帶頭人。研究方向:圍術期缺血再灌注損傷、圍術期炎性控制理論與實踐、臨床麻醉決策探索、早期心肺復蘇培訓/教學方案改進等。

        215300江蘇省昆山市,南京中醫(yī)藥大學附屬昆山醫(yī)院 昆山市中醫(yī)醫(yī)院

        R 197.323

        A

        10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.034

        費建平.醫(yī)患共同管理:一名麻醉醫(yī)師的胸腔鏡下左下肺楔形切除手術經歷與感受[J].實用心腦肺血管病雜志,2017,25(11):118-120.[www.syxnf.net]

        FEI J P.Doctor-patient co-management:experiences and feelings of an anesthesiologist on thoracoscopic lower left lung wedge resection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2017,25(11):118-120.

        2017-06-12;

        2017-10-16)

        李偉)

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