趙 勝，郭 軍，王運(yùn)功，楊貴明

小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后迷走神經(jīng)反射一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙 勝，郭 軍，王運(yùn)功，楊貴明

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，目前介入治療已成為其主要治療方法。迷走神經(jīng)反射是一種少見(jiàn)的先天性心臟病介入治療并發(fā)癥，在小兒先天性心臟病介入治療中更為少見(jiàn)。本文報(bào)道了1例小兒PDA封堵術(shù)后出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的患兒，并復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)，以分析其可能的發(fā)病機(jī)制及診治要點(diǎn)，為臨床提供參考。

迷走神經(jīng)；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；心間隔封堵裝置；病例報(bào)告

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，由于胚胎時(shí)期連接肺動(dòng)脈主干與降主動(dòng)脈的動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒出生后未閉所致。隨著心血管介入治療技術(shù)發(fā)展，目前的PDA封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為PDA的首選治療方法，但PDA封堵術(shù)后并發(fā)癥較多，如封堵器脫落、殘余分流和封堵器移位、溶血、迷走神經(jīng)反射等。迷走神經(jīng)反射作為一種介入治療并發(fā)癥，如未及時(shí)處理或處理不當(dāng)易引起心、腦、腎等重要臟器缺血，進(jìn)而嚴(yán)重威脅患兒生命安全[1]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥的報(bào)道多見(jiàn)于成年人行冠狀動(dòng)脈造影檢查、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、動(dòng)脈鞘管拔出時(shí)，且患者多采用局部麻醉；小兒先天性心臟病介入治療多采用全身麻醉，很少發(fā)生迷走神經(jīng)反射。本文報(bào)道了1例小兒PDA封堵術(shù)后迷走神經(jīng)反射患兒，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其可能的發(fā)病機(jī)制及診治要點(diǎn)，以期為臨床提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，2.7歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年余”擬行PDA封堵術(shù)于2016年10月入住安徽省兒童醫(yī)院心內(nèi)科?；純鹤杂装l(fā)現(xiàn)心臟雜音，多次行心臟超聲檢查，均診斷為PDA。平素?zé)o明顯活動(dòng)耐力下降，無(wú)發(fā)紺、多汗等，無(wú)反復(fù)呼吸道感染。本次治療前及隨訪中均無(wú)屏氣發(fā)作病史。術(shù)前胸部正位片、超聲心動(dòng)圖檢查符合PDA改變；血常規(guī)、血生化等指標(biāo)未見(jiàn)異常。入院后第3天，予禁食、水6 h，在靜吸復(fù)合全身麻醉下行PDA封堵術(shù)，穿刺右側(cè)股靜脈、股動(dòng)脈，分別送入5F端孔導(dǎo)管和5F豬尾導(dǎo)管，行右心導(dǎo)管檢查和主動(dòng)脈弓降部造影。造影顯示：PDA呈漏斗形，肺動(dòng)脈端3.6 mm，主動(dòng)脈端8.6 mm，長(zhǎng)7.8 mm，肺循環(huán)血量(Qp)/體循環(huán)血量(Qs)3.0。經(jīng)靜脈以8F輸送鞘送入P10/12封堵器(北京華醫(yī)科技有限公司)封堵PDA。

PDA封堵后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，僅顯示殘余少許則余分流，予以釋放封堵器，拔出動(dòng)、靜脈鞘管，并停止麻醉藥物，待患兒刺激能哭出聲音后轉(zhuǎn)回病房。手術(shù)耗時(shí)50 min，曝光10 min。之后約5 min患兒由哭吵狀態(tài)，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、口唇青紫、面色發(fā)灰，心率15～20次/min，立即胸外按壓、復(fù)蘇囊加壓給氧，靜脈注射腎上腺素、碳酸氫鈉等。2 min后心率升至170次/min，面色及口唇顏色改善，大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，但自主呼吸少，故給予氣管插管、復(fù)蘇囊輔助呼吸，經(jīng)床旁心臟超聲、主動(dòng)脈造影和胸片檢查顯示封堵器無(wú)移位(見(jiàn)圖1、2)。不久患兒頻繁出現(xiàn)顏面及四肢抽搐，給予肌松藥物及機(jī)械通氣，并應(yīng)用甘露醇、米力農(nóng)、磷酸肌酸等治療，抽搐逐漸停止。次日意識(shí)清楚，并撤除呼吸機(jī)，查心肌酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)有所升高，肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常；心肌肌鈣蛋白I(cTnI)1.92 μg/L(參考范圍0～0.03 μg/L)。心臟超聲示左心室大，收縮功能降低〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)4.5 cm、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)3.6 cm、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)37%、左心室短軸縮短率(LVFS)18%〕，PDA封堵后無(wú)殘余分流。第4天復(fù)查心臟超聲顯示左心室大小恢復(fù)正常，但收縮功能仍低下(LVEF 40%、LVFS 19%)；胸部正位片亦顯示停搏事件后心影增大，之后逐漸恢復(fù)(見(jiàn)圖3)。術(shù)后第10天及第1、2、4、9個(gè)月復(fù)查心臟超聲、心肌酶、肌鈣蛋白等指標(biāo)均顯示正常。

圖1注：封堵器釋放前造影顯示少許殘余分流

圖1 主動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

Figure1 Aortic angiography examination results

圖2注：發(fā)生迷走神經(jīng)反射后胸部左側(cè)位片封堵器無(wú)移位

圖2 胸部X線檢查結(jié)果

Figure2 Chest X-ray examination results

注：A為術(shù)前胸片，B為迷走神經(jīng)反射發(fā)生后第2天胸片；C為術(shù)后4個(gè)月胸片

圖3 胸部X線檢查結(jié)果

Figure3 Chest X-ray examination results

2 討論

迷走神經(jīng)反射引起心血管反應(yīng)有以下3種表現(xiàn)形式：(1)以心率減慢為主要表現(xiàn)的心臟抑制型；(2)以血壓下降為主要表現(xiàn)的血管抑制型；(3)兩種形式均存在的混合型。迷走神經(jīng)反射多呈良性，其典型臨床表現(xiàn)為頭暈、眩暈、心悸、虛弱等，但嚴(yán)重的心臟抑制型迷走神經(jīng)反射甚至出現(xiàn)竇性停搏及猝死[2-4]。生理學(xué)研究顯示，人體循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育于內(nèi)胚層，除毛細(xì)血管外均有豐富的神經(jīng)末梢；另外，大動(dòng)脈還分布著來(lái)自迷走神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)末梢，其可調(diào)節(jié)血壓和血容量，當(dāng)機(jī)體受到壓力、牽拉等刺激時(shí)即可引起迷走神經(jīng)反射。迷走神經(jīng)反射作為一種介入治療并發(fā)癥，多見(jiàn)于成年人行冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、動(dòng)脈鞘管拔出時(shí)，且多采用局部麻醉方式。既往研究結(jié)果顯示，成年冠心病患者行介入治療后迷走神經(jīng)反射發(fā)生率為6.4%～9.8%[5-8]，分析其原因可能為麻醉不充分、拔管時(shí)對(duì)血管摩擦和牽拉及壓迫止血等刺激導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)興奮，引起心動(dòng)過(guò)緩和血管擴(kuò)張；此外，術(shù)前禁食禁水、補(bǔ)液量不足、術(shù)中發(fā)汗和失血及造影劑的滲透性利尿等均可引起迷走神經(jīng)興奮。既往研究結(jié)果顯示，采用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后再拔管可有效減少迷走神經(jīng)反射的發(fā)生[5-9]。因此，拔管前靜脈給予0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)充血容量、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑穩(wěn)定患者情緒及阿托品解除迷走神經(jīng)對(duì)心血管的抑制等均可有效減少迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

研究表明，先天性心臟病介入治療后迷走神經(jīng)反射發(fā)生率低于冠心病介入治療，尤其是小兒先天性心臟病介入治療后。劉洋等[10]通過(guò)分析1 251例接受介入治療的PDA患者發(fā)現(xiàn)，僅1例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。一項(xiàng)有關(guān)成年人和兒童先天性心臟病介入治療的研究結(jié)果顯示，成年人介入治療后由迷走神經(jīng)反射所致的心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率極高，而全身麻醉是防止迷走神經(jīng)反射的有效方法[11]。

本例患兒先有短暫煩躁哭鬧，之后突然出現(xiàn)心搏近乎停止，因其發(fā)生于麻醉剛清醒后，故推測(cè)與PDA封堵術(shù)有關(guān)。首先，臨床醫(yī)生考慮患兒可能發(fā)生了封堵器脫落堵塞重要臟器或心包填塞等，后經(jīng)胸外按壓、靜脈注射腎上腺素等處理后心跳恢復(fù)，聽(tīng)診心臟雜音強(qiáng)度及性質(zhì)與手術(shù)前不同，經(jīng)心臟超聲和胸部X線檢查排除封堵器脫落及心包填塞。本例患兒雖然出現(xiàn)心肌損傷、心功能不全、心臟擴(kuò)大及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等表現(xiàn)，但經(jīng)治療后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，且無(wú)遺留明顯后遺癥，故考慮心臟停搏可能由迷走神經(jīng)反射所致；此外，患兒心臟停搏前哭鬧考慮誘因是屏氣發(fā)作。目前，屏氣發(fā)作機(jī)制尚未完全闡明，其中蒼白型屏氣發(fā)作發(fā)生機(jī)制可能為迷走神經(jīng)反射過(guò)度引發(fā)心臟停搏、血壓下降、大腦血流灌注不足；青紫型屏氣發(fā)作發(fā)生機(jī)制可能為自主神經(jīng)紊亂導(dǎo)致呼吸抑制或肺血管異常反應(yīng)引起肺內(nèi)分流[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為，蒼白型和青紫型屏氣發(fā)作具有相同的病理生理學(xué)機(jī)制，膚色不同只是交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)反射哪個(gè)更占優(yōu)勢(shì)的結(jié)果[13]。

小兒PDA封堵術(shù)雖然在全身麻醉下進(jìn)行，但清醒后仍可感受到股動(dòng)、靜脈穿刺處的按壓疼痛；此外，因按壓需要較長(zhǎng)時(shí)間平臥、監(jiān)護(hù)時(shí)皮膚需要粘貼電極片等易引起患兒身體不適及情緒波動(dòng)；再者，血容量不足及尿潴留等均是引發(fā)迷走神經(jīng)反射的原因。因此，小兒PDA封堵術(shù)患兒如發(fā)生突然心臟驟停應(yīng)考慮迷走神經(jīng)反射所致，除進(jìn)行心肺復(fù)蘇外，還需給予靜脈注射阿托品及補(bǔ)充血容量等。

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VagusReflexafterTranscatheterOcclusionforPatentDuctusArteriosusinChildren：aCaseReportandLiteratureReview

ZHAOSheng，GUOJun，WANGYun-gong，YANGGui-ming

DepartmentofCardiology，AnhuiProvincialChildren′sHospital/Children′sHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity，Hefei230051，China

Patent ductus arteriosus is one of common congenital heart diseases，and interventional therapy is its preferred therapeutic method at present.Vagus reflex is a rare complication in the interventional therapy for congenital heart disease，especially in children.This paper reported a child who occurred vagus reflex after transcatheter occlusion for patent ductus arteriosus and reviewed related literatures，to analyze the possible pathogenesis and main points of diagnose and management for clinicians.

Vagus nerve；Ductus arteriosus，patent；Septal occluder device；Case reports

230051安徽省合肥市，安徽省兒童醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院)心內(nèi)科

R 322.85

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.033

趙勝，郭軍，王運(yùn)功，等.小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后迷走神經(jīng)反射一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：115-117.[www.syxnf.net]

ZHAO S，GUO J，WANG Y G，et al.Vagus reflex after transcatheter occlusion for patent ductus arteriosus in children：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：115-117.

2017-09-18；

2017-11-18)

李偉)