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·療效比較研究·

替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后微循環(huán)功能、凝血功能及血清炎性因子水平影響的對(duì)比研究

馬 青1，裴園麗1，范 麗2，?；哿?

目的比較替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后微循環(huán)功能、凝血功能及血清炎性因子水平的影響。方法選取2015年1月—2016年7月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行PCI的冠心病患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，每組48例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，氯吡格雷組患者PCI前后給予阿司匹林+氯吡格雷治療，替格瑞洛組患者PCI前后給予阿司匹林+替格瑞洛治療；兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。比較兩組患者治療前后微循環(huán)功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、血清炎性因子水平，治療期間不良反應(yīng)和出血事件發(fā)生情況；隨訪1年記錄兩組患者主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。結(jié)果治療后兩組患者循環(huán)抵抗指數(shù)(IMR)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(CFR)、纖維蛋白原(FIB)高于治療前，凝血酶原時(shí)間(PT)長(zhǎng)于治療前，血小板最大聚集率(MPAR)低于治療前(P<0.05)。治療前兩組患者IMR、CFR、PT、FIB、MPAR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后替格瑞洛組患者IMR、FIB及MPAR低于氯吡格雷組，CFR高于氯吡格雷組，PT短于氯吡格雷組(P<0.05)。治療后兩組患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、髓過氧化物酶(MPO)水平低于治療前，血清可溶性CD40配體(sCD40L)水平高于治療前(P<0.05)。治療前兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α、MPO、sCD40L水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后替格瑞洛組患者血清CRP、IL-6、TNF-α、MPO、sCD40L水平低于氯吡格雷組(P<0.05)。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率和出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。替格瑞洛組患者隨訪期間MACE發(fā)生率低于氯吡格雷組(P<0.05)。結(jié)論與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地改善冠心病患者PCI后微循環(huán)功能和凝血功能，降低血清炎性因子水平及MACE發(fā)生率，且安全性較高。

冠心??；替格瑞洛；氯吡格雷；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；對(duì)比研究

冠心病是威脅人類健康的三大疾病之一。近年來，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇及人們生活方式改變，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)；隨著冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)可有效改善冠心病患者心功能、提高患者生活質(zhì)量及降低病死率。但PCI后需常規(guī)給予抗血小板治療，以快速恢復(fù)心肌灌注、防止支架內(nèi)血栓形成及減少血管堵塞事件發(fā)生[1]?！吨袊?guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》指出，PCI后需常規(guī)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷負(fù)荷劑量口服治療[2]。近年來，替格瑞洛作為一種新型抗血小板聚集藥物已逐漸被國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可，其抗血小板聚集作用更快、穩(wěn)定性更好。本研究旨在比較替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)冠心病患者PCI后微循環(huán)功能、凝血功能及血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年7月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行PCI的冠心病患者96例，均符合《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 319-2010)》[3]中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病者；(2)需行急診血運(yùn)重建者；(3)對(duì)本研究所用藥物過敏者；(4)合并嚴(yán)重肝、肺、腎功能障礙者；(5)拒絕參加本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為氯吡格雷組和替格瑞洛組，每組48例。兩組患者性別、年齡及冠心病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予降壓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降脂等常規(guī)治療，替格瑞洛組患者PCI前給予阿司匹林300 mg聯(lián)合替格瑞洛(商品名：倍林達(dá)；生產(chǎn)廠家：AstraZeneca；國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020)180 mg口服治療；PCI后給予阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg/次、2次/d。氯吡格雷組患者PCI前給予阿司匹林300 mg聯(lián)合氯吡格雷(商品名：波立維；生產(chǎn)廠家：Sanofi winthrop lndustrie；國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)600 mg口服治療；PCI后給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。兩組患者均治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)臨床療效。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.3 觀察指標(biāo) (1)微循環(huán)功能指標(biāo)：分別于治療前和治療1個(gè)月后采用多普勒超聲檢測(cè)兩組患者微循環(huán)抵抗指數(shù)(IMR)和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(CFR)；(2)凝血功能指標(biāo)：分別于治療前和治療1個(gè)月后抽取兩組患者靜脈血5 ml，采用凝血功能檢測(cè)儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板最大聚集率(MPAR)；(3)炎性因子：分別于治療前和治療1個(gè)月后抽取兩組患者靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、髓過氧化物酶(MPO)及可溶性CD40配體(sCD40L)水平，試劑盒均購(gòu)自北京晶美生物試劑有限公司，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；(4)不良反應(yīng)和出血事件發(fā)生情況：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)和出血事件發(fā)生情況，主要不良反應(yīng)包括呼吸困難、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，主要出血事件包括顱內(nèi)出血和消化道出血；(5)主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況：隨訪1年，記錄兩組患者心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、靶血管重建等MACE發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 微循環(huán)功能和凝血功能指標(biāo) 治療后兩組患者IMR、CFR、FIB高于治療前，PT長(zhǎng)于治療前，MPAR低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組患者IMR、CFR、PT、FIB、MPAR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后替格瑞洛組患者IMR、FIB及MPAR低于氯吡格雷組，CFR高于氯吡格雷組，PT短于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后微循環(huán)功能和凝血功能指標(biāo)比較

注：IMR=微循環(huán)抵抗指數(shù)，CFR=冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，PT=凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，MPAR=血小板最大聚集率；與治療前比較，aP<0.05

2.2 血清炎性因子水平 治療后兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α、MPO水平低于治療前，血清sCD40L水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α、MPO、sCD40L水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后替格瑞洛組患者血清CRP、IL-6、TNF-α、MPO、sCD40L水平低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6，TNF-α=腫瘤壞死因子α，MPO=髓過氧化物酶，sCD40L=可溶性CD40配體；與治療前比較，aP<0.05

2.3 不良反應(yīng)和出血事件發(fā)生情況 替格瑞洛組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為10.4%，出血事件發(fā)生率為6.3%；氯吡格雷組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，出血事件發(fā)生率為14.6%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率和出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.616、1.786，P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)和出血事件發(fā)生情況(例)

Table4 Incidence of adverse reactions and bleeding events in the two groups during the treatment

組別例數(shù)不良反應(yīng)出血事件竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯顱內(nèi)出血消化道出血氯吡格雷組481134替格瑞洛組483212

2.4 MACE發(fā)生情況 氯吡格雷組患者隨訪期間MACE發(fā)生率為22.9%，替格瑞洛組為8.3%；替格瑞洛組患者隨訪期間MACE發(fā)生率低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.872，P<0.05，見表5)。

表5 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況(例)

Table5 Incidence of MACE in the two groups during the 1-year follow-up

組別例數(shù)心源性死亡再發(fā)心肌梗死支架內(nèi)血栓形成靶血管重建氯吡格雷組483422替格瑞洛組480202

3 討論

PCI是目前治療冠心病的重要方法之一，但其治療前后需常規(guī)服用抗血小板聚集藥物，以防止支架內(nèi)血栓形成。傳統(tǒng)的抗血小板聚集藥物包括阿司匹林和氯吡格雷，但PCI后應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療2年內(nèi)血栓再發(fā)率高達(dá)8%～18%，且部分患者存在阿司匹林抵抗現(xiàn)象；氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且個(gè)體差異較大[4]。

氯吡格雷是一種前體藥物，進(jìn)入機(jī)體后的代謝產(chǎn)物可發(fā)揮抗血小板聚集作用，但其轉(zhuǎn)化率較低，故影響抗凝效果[5]。替格瑞洛是一種新型抗血小板聚集藥物，可通過抑制P2Y12受體而發(fā)揮抗血小板聚集作用，且該抑制作用是可逆的，停藥后血小板功能可迅速恢復(fù)，以免引起凝血功能障礙；此外，氯吡格雷還可抑制紅細(xì)胞對(duì)腺苷的再攝取，進(jìn)而提高局部腺苷反應(yīng)性，達(dá)到額外抗血小板聚集、活化等作用。近年來，隨著抗血小板聚集藥物研究深入，替格瑞洛在臨床獲得廣泛認(rèn)可，且被國(guó)外相關(guān)指南推薦作為PCI后常規(guī)抗血小板聚集藥物[6]，但其在我國(guó)應(yīng)用時(shí)間較短，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。IMR是反映微循環(huán)阻力高低的“指數(shù)”，其值越低提示微循環(huán)功能越好；正常情況下CFR>3,CFR越高提示微循環(huán)功能越好。PT是指凝血酶導(dǎo)致血漿凝固所需時(shí)間，PT縮短會(huì)增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，PT延長(zhǎng)則會(huì)增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；FIB是具有凝血功能的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)血小板聚集，增加血液粘滯性及外周阻力，進(jìn)而引起內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷；MPAR是反映血小板功能的臨床指標(biāo)，其值升高提示血小板聚集形成血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。既往研究結(jié)果顯示，支架置入過程中會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，激活機(jī)體凝血機(jī)制，血小板黏附、聚集在內(nèi)膜損傷處而形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)和凝血功能障礙[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者IMR、FIB高于治療前，PT長(zhǎng)于治療前，提示PCI可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，進(jìn)而使FIB及微循環(huán)阻力升高；治療后替格瑞洛組患者IMR、FIB及MPAR低于氯吡格雷組，CFR高于氯吡格雷組，PT短于氯吡格雷組，與馮春艷等[9]研究結(jié)果相近。提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地改善冠心病患者PCI后微循環(huán)功能和凝血功能。

CRP是一種非特異性炎性標(biāo)志物，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性損傷時(shí)其水平急劇升高；此外，其還能促發(fā)血管炎癥及血栓形成。IL-6是一種誘發(fā)急性炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，能促進(jìn)CRP生成。TNF-α是一種常見的多功能炎性細(xì)胞因子，能激活其他炎性因子(如IL-6等)的釋放及促進(jìn)內(nèi)皮素生成。MPO是由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放的一類細(xì)胞因子，能促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成與膽固醇聚集，進(jìn)而加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。SCD40L為血小板激動(dòng)劑，具有激活血小板、促進(jìn)斑塊破裂等作用。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清sCD40L水平高于治療前，提示PCI可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)；治療后替格瑞洛組患者血清CRP、IL-6、TNF-α、MPO、sCD40L水平低于氯吡格雷組，與朱勇等[10]研究結(jié)果相一致；提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛能有效減輕冠心病PCI后炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)和出血事件發(fā)生率間無差異，分析替格瑞洛相關(guān)不良反應(yīng)可能與其抑制腺苷再攝取、導(dǎo)致腺苷堆積有關(guān)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，替格瑞洛在預(yù)防心臟病發(fā)作和死亡方面優(yōu)于氯吡格雷[11]；另外，替格瑞洛能降低冠心病患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛組患者隨訪期間MACE發(fā)生率低于氯吡格雷組，提示與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地降低冠心病患者PCI后MACE發(fā)生率。

綜上所述，與氯吡格雷相比，替格瑞洛能更有效地改善冠心病患者PCI后微循環(huán)功能和凝血功能，降低血清炎性因子水平及MACE發(fā)生率，且安全性較高。但本研究仍存在一定局限性：(1)樣本量較小，科學(xué)性有限；(2)替格瑞洛價(jià)格較高，臨床應(yīng)用受限。

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ImpactonMicrocirculationFunction，CoagulationFunctionandSerumInflammatoryCytokinesLevelsinPostoperativeCoronaryHeartDiseasePatientsTreatedbyPCI：aComparisonbetweenTicagrelorandClopidogrel

MAQing1，PEIYuan-li1，F(xiàn)ANLi2，NIUHui-ling1

1.CadreHealthCareCenter，thePeople′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi830000，China2.DepartmentofGerontology，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China

NIUHui-ling，E-mail：endeavor86@163.com

ObjectiveTo compare the impact on microcirculation function，coagulation function and serum inflammatory cytokines levels in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI between ticagrelor and clopidogrel.MethodsA total of 96 coronary heart disease patients undergoing PCI were selected in the People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from January 2015 to July 2016，and they were divided into A group and B group according to random number table，each of 48 cases.Based conventional treatment，patients of A group

aspirin combined with clopidogrel before and after PCI，while patients of B group received aspirin combined with ticagrelor before and after PCI；both groups continuously treated for 1 month.Index of microcirculation function and coagulation function，serum inflammatory cytokines levels before and after treatment，incidence of adverse reactions and bleeding events during the treatment were compared between the two groups，and incidence of MACE was recorded during the 1-year follow-up.ResultsAfter treatment，IMR，CFR and FIB in the two group were statistically significantly higher than those before treatment，PT in the two groups was statistically significantly longer than that before treatment，respectively，while MPAR in the two groups was statistically lower than that before treatment，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of IMR，CFR，PT，F(xiàn)IB or MPAR was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，IMR，F(xiàn)IB and MPAR in B group were statistically significantly lower than those in A group，CFR in B group was statistically significantly higher than that in A group，while PT in B group was statistically significantly shorter than that in A group(P<0.05).After treatment，serum levels of CRP，IL-6，TNF-α and MPO in the two groups were statistically significantly lower than those before treatment，while serum sCD40L level in the two groups was statistically significantly higher than that before treatment，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of CRP，IL-6，TNF-α，MPO or sCD40L was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of CRP，IL-6，TNF-α，MPO and sCD40L in B group were statistically significantly lower than those in A group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions or bleeding events was found between the two groups during the treatment(P>0.05).Incidence of MACE in B group was statistically significantly lower than that in A group(P<0.05).ConclusionCompared with clopidogrel，ticagrelor can more effectively improve the microcirculation function and coagulation function in postoperative coronary heart disease patients treated by PCI，reduce the serum inflammatory cytokines levels and risk of MACE，and is more safe.

Coronary disease；Ticagrelor；Clopidogrel；Percutaneous coronary intervention；Comparative study

國(guó)家973科技項(xiàng)目(2012CB722405)

1.830000新疆烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健中心

2.830054 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科

?；哿幔珽-mail：endeavor86@163.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.013

馬青，裴園麗，范麗，等.替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后微循環(huán)功能、凝血功能及血清炎性因子水平影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(11)：51-54.[www.syxnf.net]

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2017-08-16；

2017-11-16)

謝武英)