王宇，梅繼文，王宏偉，穆尚強，黃銳，高峰

（吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院 骨外科，吉林 吉林 132013）

新型灌洗泵治療脛骨慢性骨髓炎的療效觀察

王宇，梅繼文，王宏偉，穆尚強，黃銳，高峰

（吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院 骨外科，吉林 吉林 132013）

目的分析新型灌洗泵對脛骨慢性骨髓炎的治療效果。方法選取39例脛骨慢性骨髓炎患者，在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上應(yīng)用自制灌洗泵灌洗引流，術(shù)后隨訪其一般情況、化驗檢查，利用HSS評分及Baird-Jackson評分評價其膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者均得以隨訪，全身情況、患肢局部表現(xiàn)及化驗檢查明顯改善，治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分及踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論自制新型灌洗泵操作簡便，精細可控，對慢性骨髓炎具有明確療效，可進一步臨床推廣。

灌洗；泵；脛骨；慢性骨髓炎；療效

化膿性骨髓炎是化膿性細菌引起的骨膜、骨質(zhì)、骨髓炎癥的總稱，感染途徑通常有3種：①血源性或淋巴管來源，細菌從體內(nèi)其他部位感染灶經(jīng)血行或淋巴管到骨組織形成小的細菌栓子，抵抗力低時發(fā)生骨組織化膿性感染；②創(chuàng)傷性，開放性傷口讓細菌直接進入體內(nèi)；③蔓延性，從鄰近軟組織直接蔓延。以往以血源性感染尤為多見，現(xiàn)因抗生素的廣泛應(yīng)用血源性傳播及鄰近蔓延相對減少，而近年來隨著現(xiàn)代工業(yè)、農(nóng)業(yè)、手工業(yè)、建筑業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)展，因工傷、車禍等所致的開放性骨折感染有所增加[1-2]。無論是何種病因造成的化膿性骨髓炎其基本治療原則是早期足量應(yīng)用抗生素。但僅僅依靠全身性給藥感染局部病灶抗生素濃度難以達到有效濃度，所以在病灶局部使用抗生素是必要的治療方法[3-4]。常用的手術(shù)方法包括鉆孔引流術(shù)和開窗減壓術(shù)，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)口的處理方法包括閉式灌洗引流、單純閉式引流及碘伏紗條填充延期縫合。單純閉式引流及碘伏紗條填充延期縫合引流不徹底、發(fā)生逆行性感染可能性大；傳統(tǒng)閉式灌洗引流，操作較為繁瑣、不甚精細，易發(fā)生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴散及吸收。為此，本研究設(shè)計了新型局部灌洗泵，于2013年1月-2016年1月對脛骨慢性骨髓炎患者在徹底清創(chuàng)的前提下利用新型局部灌洗泵與負壓吸引相結(jié)合的持續(xù)灌洗治療，取得了比較滿意的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

主體采用高分子材料制成，其基本結(jié)構(gòu)示意圖見圖1所示。殼體上設(shè)置有注藥入口，與第1儲液囊連通。第1儲液囊分兩路連接第1流注管和第2流注管，于2管連接處分別設(shè)置有控制閥。在2管上分別設(shè)置持續(xù)開關(guān)和自控開關(guān)。自控開關(guān)通過管道連接至第2儲液囊，再經(jīng)調(diào)控按鍵，最終第1、2流注管交匯于出口。第2儲液囊、調(diào)控按鍵及其內(nèi)部調(diào)控壓力點均設(shè)置于第2殼體內(nèi)。新型灌洗泵工作原理如下：所選抗生素溶液經(jīng)入口注入至第1儲液囊中后，以均勻收縮壓力為動力，使抗生素溶液沿第1流注管和第2流注管向前流動。第1流注管為基礎(chǔ)流量，只要持續(xù)開關(guān)處于開放狀態(tài)其流速恒定為40 ml/h直接匯入出口。第2流注管內(nèi)藥液流速為可控的，調(diào)控時先打開自控開關(guān)使藥液流入第2儲液囊內(nèi)，通過設(shè)定調(diào)控按鍵，使初始因彈簧壓力而封閉的調(diào)控壓力點處的管道定量開通，同時第2儲液囊也能在均勻定量壓力作用下，使其內(nèi)藥液定量可控的通過調(diào)控壓力點而匯入出口。可控通道的流速調(diào)整設(shè)定于0～100 ml/h。實物見圖2。

1.2 臨床資料

圖1 醫(yī)用灌洗泵結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 醫(yī)用局部灌洗泵實物圖

選取2013年1月-2016年1月在吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院診斷為脛骨骨髓炎患者共39例。其中，男性27例，女性12例；年齡23～53歲，平均（35.16±4.45）歲；創(chuàng)傷原因：車禍22例，重物壓砸傷9例，高處墜落傷8例。納入標準：①單側(cè)脛骨慢性骨髓炎患者；②患肢末梢血運好、足感覺及五趾肌力正常；③可以配合治療的成年患者；④對實驗方案及自己的治療方法知情同意、自愿參加者。排除標準：①伴有頭、心、肺、肝、腎等多器官臟器功能衰竭或惡病質(zhì)患者；②有全身重度膿毒血癥表現(xiàn)者；③嚴重糖尿病或因外周血管源性疾病會嚴重影響創(chuàng)面愈合者；④骨缺損嚴重者。

1.3 治療方法

采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉生效后患者大腿上氣壓止血帶、不趨血，止血帶打氣止血。取有利于術(shù)中操作及術(shù)后引流的小腿縱形切口，暴露脛骨受累段，有內(nèi)固定物的均予以取出，徹底清除死骨、炎癥壞死組織、瘢痕組織及肉芽組織。在可以保證充分引流的前提下盡可能保留正常骨質(zhì)進行開窗，以防止術(shù)后骨折的發(fā)生，開放死腔。術(shù)中創(chuàng)口碘伏浸泡至少5 min，雙氧水、生理鹽水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。直視下在病變骨腔內(nèi)放置一根帶側(cè)孔的硬膜外導管做灌洗入水管，再留置一粗細適中硅膠管作為引流管（見圖3），固定2管后硬膜外導管與灌洗泵出口相連，引流管接恒定負壓吸引。肌瓣填塞無效腔，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理

圖3 脛骨開窗置管

患肢行石膏托外固定或給予皮牽引外固定，手術(shù)切口周圍常規(guī)換藥處置，在全身應(yīng)用藥物敏感實驗敏感抗生素或廣譜抗生素（針對菌培養(yǎng)陰性患者）基礎(chǔ)上加用灌洗泵局部給藥，一般均聯(lián)合應(yīng)用一種針對革蘭陽性球菌、一種廣譜抗生素。利用灌洗泵控制持續(xù)灌洗速度，術(shù)后3 d內(nèi)，灌洗速度一般為80～120 ml/h，3 d后，灌洗速度減至20～30 ml/h。持續(xù)灌洗引流至少1周，如體溫正常、局部無明顯炎癥反應(yīng)，血常規(guī)正常，引流液清亮，連續(xù)3次菌培養(yǎng)均為陰性，可先拔除灌洗管，引流管繼續(xù)留置24～48 h，無明顯引流液或引流量少既可拔除引流管。

1.5 相關(guān)指標觀察

①一般情況及相關(guān)化驗檢查：患者全身狀態(tài)、患肢局部表現(xiàn)、體溫、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、菌培養(yǎng)、X射線檢查。②膝關(guān)節(jié)HSS評分：疼痛指標占30分，功能指標占22分，活動度指標占18分、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性指標各占10分，且視扶拐、伸直滯缺、內(nèi)外翻畸形程度適量減分。優(yōu)＞85分，良≥70分，中≥60分，差＜60分。③踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評分：疼痛指標、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標、行走能力指標各占15分，跑步能力指標、工作能力指標、踝關(guān)節(jié)活動范圍指標各占10分，放射學指標占25分。優(yōu)＞95分，良≥95分，可≥81分，差＜81分。

1.6 統(tǒng)計學方法

隨訪評分均錄入SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況及相關(guān)檢查

在徹底清創(chuàng)并給予新型灌洗泵持續(xù)灌洗后1～3 d，本組患者均無明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。創(chuàng)口周圍7～10 d均已無明顯紅腫熱痛，血常規(guī)的白細胞及中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白4～7 d均降至正常范圍內(nèi)，3 d以后菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性（見表1）。X射線檢查所有患者均在術(shù)后3～4個月時出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，骨折線模糊，最終達到骨性愈合（見圖4）。

2.2 膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后4個月膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)23例、良12例、中4例、差0例，優(yōu)良率達90%；踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評分優(yōu)10例，良22例，可7例，優(yōu)良率達82%；兩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及評分值較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），功能明顯改善（見表 2、3）。

圖4 治療后X射線結(jié)果

表1 一般情況及相關(guān)檢查

表2 治療前后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較 [n =39，例（%）]

表3 治療前后關(guān)節(jié)功能評分的比較 （n =39，±s）

表3 治療前后關(guān)節(jié)功能評分的比較 （n =39，±s）

膝關(guān)節(jié)HSS評分 62.24±9.97 88.13±9.04 4.491 0.000

3 討論

慢性骨髓炎根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)，一般診斷并不難，特別是有竇道形成及死骨排出的診斷更為容易。X射線檢查可以證實有無死骨，及其形態(tài)、數(shù)量、大小、部位，以及周圍包殼生長情況。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可行CT檢查[5]。治療均以手術(shù)治療為主[6]。

手術(shù)治療的適應(yīng)證是有死骨形成或有無效腔及竇道流膿患者，手術(shù)原則是徹底清除死骨、炎性肉芽組織并消滅無效腔[7]。手術(shù)禁忌證是慢性骨髓炎急性發(fā)作期，所以本研究納入患者均非急性發(fā)作期患者，急性發(fā)作患者均先給予抗生素治療，如有明顯積膿僅給予切開引流，此外如有大塊死骨形成而包殼尚未充分形成患者，如清除死骨后可能造成長段骨缺損。

手術(shù)之前需對竇道溢出的分泌物行常規(guī)的細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，并且最好在術(shù)前2d就應(yīng)用抗生素治療。但術(shù)后全身性給藥感染骨質(zhì)局部病灶抗生素濃度難以達到有效濃度，所以在病灶局部使用抗生素是必要的治療方法[8]，常用的方法包括：閉式灌洗、慶大霉素-骨水泥鏈珠填塞、可吸收性載藥裝置。傳統(tǒng)閉式灌洗，操作較為繁瑣、不甚精細，易發(fā)生堵管、漏液，影響抗生素的分布、擴散及吸收；慶大霉素-骨水泥鏈珠填塞是將慶大霉素粉劑放入骨水泥中，制成直徑約7 mm的小球，用不銹鋼絲串連而成置入受損骨腔內(nèi)[9]，其缺點是抗生素選用單一、操作較為復(fù)雜，且需2次手術(shù)、周圍軟組織修復(fù)障礙[10]；可吸收性載藥裝置普遍存在抗生素初始爆發(fā)釋放、后續(xù)釋放緩慢不暢，不能清除生物膜等缺點[11-12]。本研究利用自制灌洗泵對脛骨慢性骨髓炎患者行持續(xù)灌洗引流，以達到局部用藥目的。結(jié)果表明此治療方法可有效消除全身、局部癥狀及體征，化驗檢查恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)功能得以較好的恢復(fù)，慢性骨髓炎得以臨床治愈?？股氐倪x擇應(yīng)首選藥物敏感實驗敏感抗生素，如竇道分泌物菌培養(yǎng)陰性，一般選擇一種針對革蘭陽性球菌和一種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用[13]，且注意避免配伍禁忌[14]。利用新型灌洗泵持續(xù)灌洗引流治療慢性骨髓炎具有以下優(yōu)點：①灌洗泵設(shè)計制作完成后其安裝、調(diào)控、治療及護理簡單方便；②灌洗泵通過持續(xù)可控的壓力作用可以有效預(yù)防因壓力過低管道堵塞或壓力過高藥液外滲；③灌洗泵中抗生素流速精細可控，使得受累骨質(zhì)內(nèi)的抗生素濃度可以精細受控；④灌洗泵設(shè)計制作完成后內(nèi)部構(gòu)造相對密閉，不易造成醫(yī)源性感染；⑤灌洗泵體積小、重量輕、外殼堅硬、攜帶方便、抗生素流注速度不受灌洗泵位置及患者體位影響，利于患者早期康復(fù)鍛煉；⑥因為灌洗泵可以精細控制灌洗流速，有效防止堵管及滲液，有利于抗生素在病變骨質(zhì)內(nèi)擴散及吸收，在骨質(zhì)局部保證藥物有效濃度的同時，用藥總量相對減少，既可減輕抗生素的毒副反應(yīng)，又能減輕患者經(jīng)濟負擔。綜上所述，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用新型灌洗泵持續(xù)灌洗引流治療慢性骨髓炎是一種操作簡便、安全有效、利于康復(fù)、經(jīng)濟實用的治療方法，值得進一步推廣應(yīng)用。

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Curative effect of new irrigation pump in treatment of chronic osteomyelitis of tibia

Yu Wang, Ji-wen Mei, Hong-wei Wang, Shang-qiang Mu, Rui Huang, Feng Gao
(The Aff i liated Hospital of Jilin Medical University, Jilin, Jilin 132013, China)

ObjectiveTo analyze the curative effect of new irrigation pump in the treatment of tibia chronic osteomyelitis.MethodsThirty-nine cases of chronic tibial osteomyelitis, on the basis of thorough debridement,were treated with self-made irrigation pump. The patients were followed up for their general conditions and laboratory tests, and their knee function and ankle function were evaluated by HSS score and Baird-Jackson score.ResultsAll patients were followed up. The general status, local situation and laboratory test results were signi fi cantly improved,the HSS score of knee function and the Baird-Jackson score of ankle function before and after treatment were signi fi cantly different (P＜ 0.05).ConclusionsThe self-made new type irrigation pump is simple and controllable,and has de fi nite curative effect on chronic osteomyelitis, which can be further popularized.

irrigation; pump; tibia; chronic osteomyelitis; curative effect

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.01.016

1005-8982（2018）01-0083-05

2017-02-11

R681.2

A

（張西倩 編輯）