何振坤，白彝華，蔣紅櫻，楊敏，廖云娟，連希艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，云南 昆明 650101）

早期日間非臥床腹膜透析在終末期腎病治療中的優(yōu)勢探討*

何振坤，白彝華，蔣紅櫻，楊敏，廖云娟，連希艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，云南 昆明 650101）

目的探討早期日間非臥床腹膜透析在終末期腎病治療中的優(yōu)勢。方法納入84例初始腹膜透析患者，隨機(jī)分為兩組：日間非臥床腹膜透析（DAPD）組（n=40）：接受日間非臥床腹膜透析；持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）組（n=44）：接受持續(xù)不臥床腹膜透析。兩組均繼續(xù)接受常規(guī)藥物治療。隨訪24個(gè)月，全部患者每6個(gè)月監(jiān)測鈣、磷及甲狀旁腺激素等指標(biāo)，記錄尿量、透析劑量、透析效能和殘余腎功能的變化。結(jié)果兩組患者低鈣、高磷血癥較治療前有所糾正，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），24個(gè)月時(shí)DAPD組血磷水平與CAPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DAPD組低于CAPD組。CAPD組治療早期甲狀旁腺激素水平與DAPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CAPD組低于DAPD組，但18個(gè)月后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者尿量及殘余腎功能均隨著治療延續(xù)而逐漸下降，12個(gè)月后CAPD組低于DAPD組。DAPD組12個(gè)月后殘余腎尿素清除指數(shù)（Kt/V）高于CAPD組，18個(gè)月后腹透液劑量低于CAPD組。結(jié)論早期DAPD能較好地改善患者鈣磷代謝紊亂。DAPD對(duì)殘余腎功能保護(hù)較好，殘余腎Kt/V較高，使用腹透液劑量較少。

日間非臥床腹膜透析；持續(xù)不臥床腹膜透析；鈣磷代謝；殘余腎功能

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的替代方法之一，具有較好的殘余腎功能（residual renal function，RRF）保護(hù)、較高的生活質(zhì)量、有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。常規(guī)PD的方式有日間非臥床腹膜透析（daytime ambulatory peritoneal dialysis，DAPD）和持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），其不同在于夜間是否濕腹，兩者對(duì)于水分溶質(zhì)的清除效果有所差異，對(duì)RRF也有不同的影響。根據(jù)RRF水平選擇恰當(dāng)?shù)耐肝鰰r(shí)機(jī)及透析方式可以最大程度地控制ESRD患者的鈣磷代謝紊亂，保護(hù)RRF。本研究擬觀察早期選擇不同的PD方案對(duì)ESRD患者鈣（Ca）、磷（P）代謝、RRF的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月-2014年4月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為ESRD，行PD治療患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)腹膜透析歐洲最佳實(shí)踐指南透析的最遲時(shí)機(jī)，限定早期透析標(biāo)準(zhǔn)，起始透析時(shí)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，eGFR）≥6 ml/min；②尿量＞750 ml/d；③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；②原發(fā)病為糖尿病腎病、急性腎損傷或慢性腎衰竭急性加重；③腹膜平衡實(shí)驗(yàn)評(píng)估為高轉(zhuǎn)運(yùn)；④初始透析時(shí)存在心力衰竭、肺水腫等嚴(yán)重容量負(fù)荷表現(xiàn)者；⑤合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病或腫瘤；⑥存在腹透管出口處或隧道感染。

1.2 研究方法

1.2.1 分組設(shè)計(jì) 納入的患者根據(jù)數(shù)字法隨機(jī)分為DAPD組和CAPD組。選用Baxter公司的PD4腹透液（鈣濃度1.25%），參考患者eGFR及體表面積（body surface area，BSA）制定透析劑量：透析劑量（peritoneal dialysis volume，PDV）=（4.4-0.15×eGFR）×BSA[3]，DAPD組所有透析液均于日間使用，夜間干腹；CAPD組所有透析液24 h留腹，根據(jù)液體平衡的需要調(diào)整留腹時(shí)間及濃度。隨訪過程中，通過尿素清除率及肌酐清除率的均值計(jì)算殘存腎小球?yàn)V過率（residual glomerular filtration rate，rGFR），根據(jù) rGFR變化調(diào)整PDV，以保證透析充分性：尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7。

1.2.2 藥物治療 所有患者按照美國腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）建議，控制Ca、P、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在建議范圍內(nèi)，根據(jù)建議使用磷結(jié)合劑（碳酸鈣），每日3餐中服用，每次服用0.5 g；骨化三醇（羅蓋全，美國羅氏公司），每晚睡前服用0.25μg。

1.2.3 觀察指標(biāo) 入組時(shí)收集患者姓名、性別、年齡、BSA、腎臟原發(fā)病及尿量。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、血清 Ca、P、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH），使用 CKD-EPI（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）公式計(jì)算透析前eGFR。在透析第6、12、18及24個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，記錄尿量、超濾量、rGFR、殘余腎Kt/V、腹膜Kt/V、單位體表面積透析劑量（PDV/BSA），及血清Ca、P和iPTH水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件錄入及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同一觀察期的兩組數(shù)據(jù)間比較采用成組t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)多個(gè)觀察期間數(shù)據(jù)先采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析后，再采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。調(diào)整配對(duì)t檢驗(yàn)以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05/4=0.013），其他比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者基本情況

納入84例PD患者，DAPD組40例，CAPD組44例。兩組患者在性別、年齡、BSA、原發(fā)病構(gòu)成比、殘余腎功能狀態(tài)和鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)方面的基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者RRF及Ca、P代謝指標(biāo)比較

2.2.1 殘余腎功能 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)尿量及rGFR比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)尿量有差異（F=302.229，P=0.000），rGFR有差異（F=726.857，P=0.000）；②兩組間尿量有 差異（F=5.668，P=0.020），rGFR有差異（F=11.753，P=0.001），與CAPD組相比，DAPD組尿量較多，相對(duì)RRF保護(hù)較好；③兩組尿量變化趨勢有差異（F=30.356，P=0.000），rGFR變化趨勢有差異（F=9.788，P=0.000）。見表 2。

2.2.2 血清Ca 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清Ca比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)血清Ca有差異（F=51.881，P=0.000）；②兩組間血清Ca無差異（F=2.019，P=0.159）；③兩組血清Ca變化趨勢無差異（F=0.554，P=0.621）。見表2。

2.2.3 血清P 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血清P比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)血清P有差異（F=39.980，P=0.000）；②兩組間血清P有差異（F=4.019，P=0.048），與CAPD組相比，DAPD組血清P較低，相對(duì)控制P較好；③兩組血清P變化趨勢無差異（F=0.886，P=0.437）。進(jìn)一步分析提示在治療24個(gè)月時(shí)DAPD組血清P水平低于CAPD組同期（F=7.383，P=0.008）。見表2。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者RRF及Ca、P指標(biāo)變化 （±s）

表2 兩組患者RRF及Ca、P指標(biāo)變化 （±s）

注：1）與本組治療前比較，P ＜0.01；2）與CAPD組同期比較，P ＜0.05

治療前 1 313.04±333.44 8.74±1.37 1.99±0.12 2.04±0.35 368.61±79.62治療6個(gè)月 1 029.55±361.251） 7.13±1.641） 2.04±0.12 1.72±0.291） 191.02±109.801）治療12個(gè)月 893.18±272.281） 5.17±1.801） 2.11±0.171） 1.68±0.311） 212.84±76.251）治療18個(gè)月 752.27±303.081） 3.55±1.071） 2.14±0.171） 1.70±0.301） 222.18±70.611）

2.2.4 iPTH 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)iPTH比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)iPTH有差異（F=142.785，P=0.000）；②兩組間iPTH無差異（F=2.553，P=0.114）；③兩組iPTH變化趨勢有差異（F=17.949，P=0.000）。進(jìn)一步分析提示僅在治療6及12個(gè)月時(shí)CAPD組iPTH水平低于DAPD組同期（F=11.319和 5.730，P=0.001和0.019）。見表2。

2.3 兩組患者透析效能比較

2.3.1 超濾量 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)超濾量比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)超濾量有差異（F=11.449，P=0.000）；②兩組間超濾量無差異（F=0.374，P=0.543）；③兩組超濾量變化趨勢有差異（F=23.374，P=0.000）。進(jìn)一步采用成組t檢驗(yàn)分析，提示在治療12個(gè)月時(shí)DAPD組超濾量低于CAPD組（t=-2.612，P=0.011），在治療24個(gè)月時(shí)DAPD組超濾量高于CAPD組（t=2.041，P=0.045）。見表 3。

2.3.2 液體總出量 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)液體總出量比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)液體總出量有差異（F=118.455，P=0.000）；②兩組間液體總出量有差異（F=308.150，P=0.000），與CAPD組相比，DAPD組液體總出量更多；③兩組液體總出量變化趨勢有差異（F=184.962，P=0.000）。進(jìn)一步采用成組t檢驗(yàn)分析，提示在治療18及24個(gè)月時(shí)DAPD組液體總出量多于CAPD組（t=11.570和28.054，均P=0.000）。見表3。

2.3.3 殘腎Kt/V及腹膜Kt/V 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)殘腎Kt/V及腹膜Kt/V比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)殘腎Kt/V有差異（F=323.559，P=0.000），腹膜 Kt/V 有差異（F=262.397，P=0.000）；②兩組間殘腎Kt/V有差異（F=14.674，P=0.000），腹膜 Kt/V有差異（F=23.738，P=0.000），與CAPD組相比，DAPD組殘腎Kt/V更高，腹膜Kt/V更低；③兩組殘腎Kt/V變化趨勢有差異（F=7.624，P=0.000），腹膜Kt/V變化趨勢有差異（F=77.286，P=0.000）。見表 3。

2.3.4 總Kt/V 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)總Kt/V比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)總Kt/V有差異（F=268.709，P=0.000）；②兩組間總Kt/V無差異（F=1.900，P=0.172）；③兩組總Kt/V變化趨勢無差異（F=0.397，P=0.658）。兩組患者全觀察期內(nèi)總Kt/V均控制在1.7以上。見表3。

2.3.5 PDV及PDV/BSA 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)PDV及PDV/BSA比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)PDV有差異（F=57.083，P=0.000），PDV/BSA有差異（F=56.212，P=0.000）；②兩組間PDV有差異（F=6.654，P=0.012），PDV/BSA有差異（F=5.773，P=0.019），與CAPD組相比，DAPD組PDV及PDV/BSA均更少；③兩組PDV變化趨勢無差異（F=2.893，P=0.050），PDV/BSA變化趨勢無差異（F=2.686，P=0.060）。見表3。

表3 兩組患者透析效能比較 （±s）

表3 兩組患者透析效能比較 （±s）

DAPD 組 1 487.50±382.24 1 450.60±371.61 1 465.00±416.22 1 525.00±370.71 CAPD 組 1 497.73±362.84 1 461.36±365.47 1 252.27±397.62 1 090.91±340.93 t值 -0.644 -0.760 11.570 28.054

續(xù)表3

3 討論

Ca、P代謝紊亂是透析患者的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致異位鈣化，而心血管鈣化常導(dǎo)致致命性心血管事件的發(fā)生[4]，也是透析患者技術(shù)失敗及死亡的主要原因[5-6]。影響透析患者Ca、P代謝的因素很多，諸如飲食、藥物、透析液鈣離子濃度或RRF水平等[7]。對(duì)于透析患者來說，良好的RRF可以維持較好的透析充分性，帶來較高的生存率及生存質(zhì)量[7-9]。在調(diào)節(jié)Ca、P代謝方面，RRF能維持低PTH、P水平、減少慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的發(fā)生率[10]。有研究證實(shí)，有RRF的PD患者相比無尿患者能保持P水平在更低的水平[11]。因此，盡可能保護(hù)透析患者的RRF，對(duì)于控制Ca、P代謝紊亂尤其重要。

PD作為終末期腎臟病患者的替代治療方式，具有良好的保護(hù)RRF的優(yōu)勢[12-14]。導(dǎo)致PD患者RRF下降的因素有很多：容量負(fù)荷或因超濾過多導(dǎo)致的容量不足、透析不充分、腹膜炎、腎毒性藥物的使用、不合理使用RAS阻斷劑，甚至Ca、P代謝紊亂本身亦能導(dǎo)致RRF下降[15]。高鈣血癥可導(dǎo)致RRF快速下降，與高鈣血癥的腎毒性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及Ca、P代謝異常可加重RRF丟失，主要源于PTH通過增加細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度造成細(xì)胞功能損害[16-18]。

透析患者RRF的下降和Ca、P紊亂可互為因果，形成惡性循環(huán)，選擇合適治療方式，打破惡性循環(huán)，最大程度地保護(hù)RRF及維持Ca、P代謝平衡，對(duì)于透析患者至關(guān)重要。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示CAPD組患者RRF喪失較DAPD組快，尿量及rGFR指標(biāo)均較同期DAPD組低。分析原因可能：第一，超濾失當(dāng)。CAPD組患者持續(xù)24 h濕腹，留腹時(shí)間越長越容易腹透負(fù)超濾。一方面，透析初期負(fù)超濾時(shí)，多余的容量可通過RRF代償排出，保持容量平衡。但隨著RRF的喪失，機(jī)體逐漸出現(xiàn)容量失衡。已有研究[19]發(fā)現(xiàn)持續(xù)的高容量負(fù)荷不僅影響心臟結(jié)構(gòu)，并可加重RRF的喪失。另一方面，為避免容量超負(fù)荷，必需提高腹透液濃度，增加超濾，而超濾量過大可導(dǎo)致有效循環(huán)容量減少，加重腎臟缺血，RRF降低[15]。而DAPD組患者存在夜間干腹時(shí)間，一方面發(fā)生容量負(fù)荷概率大大減少，降低充血性心力衰竭的發(fā)生，另一方面，短時(shí)間的留腹無需使用高濃度腹透液以保證超濾，避免了過度超濾，從而RRF下降減慢[20-21]。第二，過度糖暴露。由于腹透液葡萄糖濃度高達(dá)75～214 mmol/L，長期經(jīng)腹膜吸收的葡萄糖，產(chǎn)生糖基化終末產(chǎn)物沉積在腎組織，刺激單核巨噬細(xì)胞分泌生長因子，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞過度增殖，從而導(dǎo)致RRF的下降[18，22]。DAPD夜間干腹，總體糖暴露時(shí)間較CAPD組短，通過這一機(jī)制導(dǎo)致的RRF下降較少。

P屬于小分子溶質(zhì)，其清除效果與透析劑量相關(guān)，而與超濾量無關(guān)[23]，本實(shí)驗(yàn)中CAPD組和DAPD組透析劑量在前12個(gè)月觀察期內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著觀察的延續(xù)，不論是PDV或是PDV/BSA，CAPD組均較DAPD組逐漸增多，并體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組P水平在前18個(gè)月里差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直到24個(gè)月時(shí)DAPD組P水平低于CAPD組，考慮與DAPD組具有較高的rGFR，大量P從殘余腎排出有關(guān)。已有研究顯示P水平與RRF獨(dú)立相關(guān)，即使極低的RRF對(duì)P控制也有重要意義[24-26]。因此DAPD組患者即使PDV低于CAPD組，由于其保持較好的RRF，亦能較好地清除P。

PTH屬于中分子溶質(zhì)，相對(duì)于血液透析，PD對(duì)其的清除能力更好[27]。中分子物質(zhì)清除緩慢，腹膜清除能力依賴的是留腹時(shí)間，而并非交換次數(shù)或者透析劑量[28]，本實(shí)驗(yàn)中，CAPD組患者24 h持續(xù)濕腹，相對(duì)于夜間空腹的DAPD來說，能最大程度地清除以PTH為代表的大量中分子毒素，在進(jìn)入透析早期即體現(xiàn)其優(yōu)勢。但隨著觀察的持續(xù)，透析時(shí)間的延長，CAPD組RRF下降較快，從腎臟排泄PTH的量大大降低，導(dǎo)致總的PTH清除能力減弱，相對(duì)于DAPD的優(yōu)勢逐漸減小直至消失。

本實(shí)驗(yàn)中并未納入糖尿病腎病的患者，因?yàn)檫@類患者的RRF下降速度較非糖尿病腎病快，選擇PD時(shí)技術(shù)生存率及預(yù)后較差，且糖尿病腎病患者PTH指標(biāo)普遍偏低[29-31]，預(yù)測會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。故沒納入研究。

總之，對(duì)RRF保存較好ESRD患者，早期選擇DAPD方式透析，能最大程度地保護(hù)RRF，到透析2年后殘余腎仍能提供較高的Kt/V；同時(shí)可以相應(yīng)減少腹透液劑量，以達(dá)到控制容量平衡及糾正Ca、P代謝紊亂的目的。

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Advantages of early daytime ambulatory peritoneal dialysis in treatment of end-stage renal disease*

Zhen-kun He, Yi-hua Bai, Hong-ying Jiang, Min Yang, Yun-juan Liao, Xi-yan Lian
(Department of Nephropathy, the Second Aff i liated Hospital of Kunming Medical University,Kunming, Yunnan 650101, China)

ObjectiveTo explore the advantages of early daytime ambulatory peritoneal dialysis in treatment of end-stage renal disease.MethodsEighty-four cases of initial peritoneal dialysis patients were randomly divided into two groups. The patients in the DAPD group (40 cases)

daytime ambulatory peritoneal dialysis; those in the CAPD group (44 cases) received continuous ambulatory peritoneal dialysis. Both groups continued to receive conventional drug therapy, and followed up for 24 months. In all patients calcium, phosphorus and parathyroid hormone were monitored; and urine volume, peritoneal dialysis volume, dialysis ef fi cacy and residual renal function were recorded every six months.ResultsIn both groups, hypocalcemia and hyperphosphatemia were improved after peritoneal dialysis (P＜ 0.05). After 24 months, the blood phosphorus level of the DAPD group was lower than that of the CAPD group (P＜ 0.05). In the early period, the parathyroid hormone level of the CAPD group was lower than that of the DAPD group (P＜ 0.05), but the difference was not signi fi cant after 18 months (P＞ 0.05). The urine volume and residual renal function decreased gradually in both groups, and they were lower in the CAPD group than in the DAPD group after 12 months (P＜ 0.05). The residual renal Kt/V in the DAPD group was higher than that in the CAPD group 12 months later (P＜ 0.05). The volume of peritoneal dialysis fl uid in the DAPD group was smaller than that in the CAPD group 12 months later (P＜ 0.05).ConclusionsEarly daytime ambulatory peritoneal dialysis can improve the status of calcium-phosphate metabolism. Daytime ambulatory peritoneal dialysis can protect the residual renal function, maintain higher residual renal Kt/V, and use less peritoneal dialysis fl uid.

daytime ambulatory peritoneal dialysis; continuous ambulatory peritoneal dialysis; calciumphosphate metabolism; residual renal function

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.01.013

1005-8982（2018）01-0067-07

2017-02-13

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目（No：2015Y152）

連希艷，E-mail：absolutegod@163.com

R459.5

A

（張蕾 編輯）