孫曉東

北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100049

·論著臨床診治·

小骨窗經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究

孫曉東

北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100049

目的探究小骨窗經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。方法選取北京航天中心醫(yī)院2012-01-2016-01行小骨窗經(jīng)額葉入路顯微手術(shù)和常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者76例，其中行小骨窗經(jīng)額葉入路顯微手術(shù)患者為觀察組(n=38)，行常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)患者為對照組(n=38)，2組術(shù)前一般資料比較無明顯差異。觀察2組血腫復(fù)發(fā)、血腫清除率、住院時間及治療前后昏迷程度，比較2組手術(shù)期間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并在術(shù)后隨訪半年，采用格拉斯哥評價量表(GOS)評分評定2組預(yù)后情況。結(jié)果觀察組血腫復(fù)發(fā)率5.26%明顯低于對照組21.05%(P<0.05)，血腫清除率(84.59±6.49)%、術(shù)后14 d GCS評分(10.62±2.10)分顯著高于對照組(P<0.05)，住院時間(13.95±4.74)d顯著較對照組短(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.89%明顯低于對照組26.32%(P<0.05)。觀察組預(yù)后良好率73.68%明顯高于對照組50.00%(P<0.05)。結(jié)論相比于常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)，骨窗經(jīng)額葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果更好，可明顯提高血腫清除率、減少住院時間，并減輕患者昏迷程度，降低血腫復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。

小骨窗經(jīng)額葉入路；高血壓腦出血；基底節(jié)區(qū)；大骨瓣開顱術(shù)；血腫清除率

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的主要好發(fā)部位，基底節(jié)區(qū)腦出血約占高血壓腦出血的70%，其為神經(jīng)外科常見疾病，臨床預(yù)后較差，病死率居各類腦出血疾病的首位[1]。目前，積極的手術(shù)治療可有效降低其病死率，一定程度改善患者病情預(yù)后發(fā)展。小骨窗經(jīng)額葉入路顯微手術(shù)是最近逐漸應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)手術(shù)之一，相關(guān)研究報道認(rèn)為其是較為理想的血腫清除術(shù)，可明顯降低患者術(shù)后再出血率、降低術(shù)后并發(fā)癥等[2-3]。我院近幾年也逐漸開始采用小骨窗經(jīng)額葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，發(fā)現(xiàn)效果比以往常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)更顯著，故現(xiàn)將兩種手術(shù)效果的對比研究。

1 資料與方法

1．1一般資料選取北京航天中心醫(yī)院2012-01-2016-01行小骨窗經(jīng)額葉入路顯微手術(shù)和常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者76例，均經(jīng)CT或MRI檢查確診，且均有高血壓史。其中行小骨窗經(jīng)額葉入路顯微手術(shù)患者為觀察組(n=38)，行常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)患者為對照組(n=38)，觀察組男20例，女18例，年齡39～78(62.56±6.71)歲，高血壓病程2～14(5.48±3.64)a；血腫量(44.06±2.75)mL，基底節(jié)區(qū)出血左側(cè)14例，右側(cè)24例。對照組男22例，女16例，年齡40～78(63.44±7.80)歲，高血壓病程2～17(5.35±2.96)a；血腫量(43.88±3.17)mL，基底節(jié)區(qū)出血左側(cè)11例，右側(cè)27例。2組性別、年齡、高血壓病程、血腫量等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證，并對手術(shù)治療方案知情并簽署手術(shù)同意書，且均獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。已排除心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，腦血管疾病、凝血性疾病及非高血壓性腦出血等患者。

1．2方法(1)觀察組小骨窗經(jīng)額葉入路顯微手術(shù)，氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭托固定頭部。右側(cè)額顳處作8 cm左右切口切開頭皮全層，將肌皮瓣往額部游離并牽開，于冠狀縫與顳上線交點前下鉆孔，往前咬除形成直徑約2 cm的骨窗；穿刺血腫經(jīng)確認(rèn)，切開額下回蓋部皮層與之長軸平行約2 cm，隨后利用寬度≤2 cm的腦壓板往額側(cè)方向牽拉腦組織，顯微鏡與冷光源輔助下盡可能徹底清除血腫后電凝出血點。縫合硬膜，后留置引流管，分層縫合顳肌筋膜和皮膚。(2)對照組行傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)，氣管插管全身麻醉。選擇大顳瓣或額顳部大骨瓣部位作為切口，切開大小約為8 cm×10 cm的骨窗，經(jīng)顳上回或顳中回通路進(jìn)入血腫腔，將血腫清除，清除后行硬膜減張修補縫合術(shù)，保持骨瓣完整。

1．3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)基本效果，觀察2組血腫復(fù)發(fā)，血腫清除率、住院時間及治療前后昏迷程度，其中昏迷程度采用Glasgow昏迷評分(GCS)[5]進(jìn)行評估，包括睜眼4分、運動反應(yīng)6分、言語反應(yīng)5分(共計15分)，分?jǐn)?shù)越低，昏迷程度越嚴(yán)重；(2)觀察2組手術(shù)期間及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)術(shù)后隨訪半年，采用GOS評分評定2組預(yù)后：1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷狀態(tài)，大腦強直或去皮層狀態(tài)；3分：重度殘疾，意識清醒，殘疾生活不能自理；4分：輕度缺陷殘疾但可獨立生活，能在保護(hù)下參與工作；5分：恢復(fù)良好，身體恢復(fù)正常工作和生活[5]；并參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]將預(yù)后分為：優(yōu)(5分)，良(4分)，中(3分)，差(2分)，死亡(1分)。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)基本效果比較觀察組血腫復(fù)發(fā)率5.26%明顯低于對照組21.05%(P<0.05)，血腫清除率、術(shù)后14 d GCS評分顯著高于對照組(P<0.05)，住院時間顯著較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)基本效果比較

注：與對照組比較，＊P<0.05

2．2 2組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.89%明顯低于對照組26.32%(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：與對照組比較，χ2=4.55，＊P<0.05

2．3 2組隨訪半年預(yù)后情況比較觀察組預(yù)后良好率73.68%明顯高于對照組50.00%(P<0.05)。見表2。觀察組因多臟器衰竭死亡1例，對照組因顱內(nèi)感染死亡1例，多臟器衰竭死亡1例。

表3 2組隨訪半年預(yù)后情況比較 [n(%)]

注：與對照組比較，χ2=4.52，＊P<0.05

3 討論

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的病因，其發(fā)病與高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂有關(guān)，以高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血最為常見，期臨床病死率、致殘率較高，多數(shù)生存患者往往并發(fā)不同程度的神經(jīng)功能異常，生存質(zhì)量較差[7-8]。大骨瓣開顱作為早期的術(shù)式目前仍得到部分基層醫(yī)院的普遍應(yīng)用，其創(chuàng)傷較大、皮層造瘺口大可進(jìn)一步加重腦損傷，術(shù)后皮質(zhì)功能恢復(fù)較為緩慢，因此，除出現(xiàn)腦疝征象外，并不推薦作為基底節(jié)區(qū)腦出血治療的首要選擇[9]。

目前微侵襲外科治療技術(shù)逐漸成為臨床主流，治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的微侵襲手術(shù)主要包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺加融化引流術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等，立體定向血腫穿刺加融化引流術(shù)操作簡便，在國內(nèi)普及較廣[10-11]，但若皮層穿刺點和通道有腦血管，血管損傷和血腫增大的風(fēng)險較大；而血腫的形態(tài)往往不規(guī)則，僅靠抽吸及尿激酶的溶解很難完全清除較大血腫，因此往往出現(xiàn)血腫殘留。內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)是近年來內(nèi)鏡技術(shù)高速發(fā)展的結(jié)果，但內(nèi)鏡下操作常常使術(shù)者對周邊的判定出現(xiàn)誤差，臨床手術(shù)操作中往往難以較好的處理較大責(zé)任血管[12-13]。因此小骨窗開顱血腫清除術(shù)是目前臨床上最受歡迎的術(shù)式之一。經(jīng)額葉入路血腫清除術(shù)操作過程中，額葉后牽拉可增長手術(shù)路徑，充分顯露血腫腔，便于血腫清除徹底，盲區(qū)少；同時經(jīng)額葉入路對患者體位要求不高，可減少術(shù)者體位調(diào)整操作，縮短手術(shù)時間[14]。周飛鵬等[15]在小骨窗經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血研究中證實經(jīng)額葉入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血，在顯露血腫、腦組織牽拉減少、血腫殘留減少方面具有較明顯的優(yōu)勢，且術(shù)后患者整體預(yù)后效果更好。在本研究中，與對照組相比，觀察組血腫復(fù)發(fā)率明顯較低，血腫清除率、術(shù)后14 d GCS評分顯著較高，住院時間顯著較短，同時，并發(fā)癥發(fā)生率僅7.89%明顯低于并發(fā)癥26.32%，與張劍等[16]的分析結(jié)果接近，提示觀察組患者行小骨窗經(jīng)額葉入路治療，血腫清除效果、昏迷癥狀緩解效果更好，血腫及出血復(fù)發(fā)率低，與高長慶等[17]的研究具有一致性；且手術(shù)操作相對安全。更重要的是觀察組預(yù)后良好率達(dá)73.68%明顯高于對照組，可見小骨窗開顱血腫清除術(shù)對改善患者癥狀及預(yù)后發(fā)展十分有利[18-19]。此外，亓?xí)姷萚20]在其相關(guān)研究中認(rèn)為在嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證的情況下，小骨窗經(jīng)額葉開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的有效術(shù)式，創(chuàng)傷小、止血可靠，與本研究結(jié)論相符。遺憾的是，本研究觀察組因多臟器衰竭死亡1例，對照組因顱內(nèi)感染死亡1例，多臟器衰竭死亡1例，且觀察組預(yù)后良好率73.68%仍有待提高，因此關(guān)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的有效治療方法仍有待進(jìn)一研究。

綜上，小骨窗經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者安全可靠，可行性強，對改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量有重要意義。

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Clinicalstudyofsmallwindowcraniotomyfrontalapproachontreatmentofhypertensivebasalgangliahemorrhage

SUNXiaodong

DepartmentofNeurosurgery，BeijingAerospaceCentralHospital，Beijing100049，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of small window craniotomy frontal approach on treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage．Methods76 cases with hypertensive basal ganglia hemorrhage in our hospital from January 2012 to January 2016 underwent small window craniotomy frontal approach microsurgery and routine large craniectomy were divided into the observation group (small window craniotomy frontal approach microsurgery，n=38) and the control group (routine large craniectomy，n=38)．Hematoma recurrence，hematoma clearance rate，hospital stay，the severity of coma before and after treatment of the two groups were observed，related complications during intraoperative and postoperative period were compared，followed up for half a year，GOS score was used to evaluate the prognosis of the 2 groups．ResultsHematoma recurrence rate of the observation group (5.26%) was significantly lower than that of the control group (21.05%) (P<0.05)，hematoma clearance rate [(84.59±6.49)%]，14d postoperative GCS score [(10.62±2.10)] of the observation group were significantly higher than those of the control group (P<0.05)．Hospital stay [(13.95±4.74)d] was significantly shorter than that of the control group (P<0.05)．Prognosis good rate of the observation group (73.68%) was significantly higher than that of the control group (50.00%)(P<0.05)．ConclusionCompared with routine large craniectomy，small window craniotomy frontal approach microsurgery has better curative effect on treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage，it can improve hematoma clearance rate，reduce hospital stay，relieve the severity of coma，lower risks of hematoma recurrence and complications，and improve prognosis of patients．

Small window craniotomy frontal approach；Hypertensive cerebral hemorrhage；Basal ganglia region；Case fatality rate；Prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.016

孫曉東(1980—)，男，研究生，主治醫(yī)師。研究方向：腦出血，腦外傷。Email：doctor_san@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)24-0067-04

(收稿2017-01-12)

王喜梅

信息：孫曉東．小骨窗經(jīng)額葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(24)：67-69；74．