鄒滔滔 吳相柏

1)宜都市第一人民醫(yī)院，湖北 宜都 443300 2)宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000

·論著臨床診治·

直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床分析

鄒滔滔1)吳相柏2)

1)宜都市第一人民醫(yī)院，湖北 宜都 443300 2)宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000

目的探討直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果。方法選擇2014-07-2015-07于宜都市第一人民醫(yī)院通過直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者61例，回顧性分析術(shù)后血腫消除情況、并發(fā)癥情況和隨訪結(jié)果。結(jié)果術(shù)后12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫消除90% 58例，并發(fā)癥20例，死亡1例，隨訪3～10個月，隨訪40例，加重1例，無明顯改善2例，明顯好轉(zhuǎn)37例。結(jié)論通過直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂的顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，創(chuàng)傷口較小且恢復(fù)速度較快，有效減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，取得很好療效。

腦出血；小骨瓣；基底節(jié)區(qū)；顯微外科；外側(cè)裂路

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，人類的物質(zhì)生活水平逐漸提高，然而高血壓的發(fā)生率也逐漸升高。高血壓易導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，而腦出血極易導(dǎo)致殘疾，甚至死亡，嚴重威脅患者的生命安全[1]。高血壓腦出血是指繼發(fā)于高血壓后的原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血疾病[2]，常發(fā)生于50～70歲，其特點為高發(fā)病率、高致死率、高致殘率，屬高血壓并發(fā)癥中最為嚴重的一類?；坠?jié)區(qū)腦出血發(fā)病率最高，約占70%，以往治療多為采用小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)，術(shù)后去除骨瓣，但出血較多，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥也較多[3-4]。本研究采用直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血，取得很好效果。

1 資料和方法

1．1一般資料選擇2014-07-2015-07宜都市第一人民醫(yī)院治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者61例，男41例，女20例，年齡30～72歲，平均42.1歲。有明確高血壓史52例。

1．2方法術(shù)前對61例患者進行格拉斯哥昏迷量表評分，并進行頭顱CT等影像學檢查，手術(shù)方法由小骨瓣開顱替代小骨窗開顱，術(shù)后骨瓣復(fù)位。具體為術(shù)前患者全身麻醉，采取仰臥位，開6～8 cm直徑口于顴弓上方和發(fā)際內(nèi)。小骨瓣開顱，使用吸引器，動作輕柔地將血腫清除，注意盡量避免損傷周圍的腦組織，縫合，術(shù)畢。

術(shù)后12 h內(nèi)進行頭顱CT，記錄出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后隨訪，記錄治療效果和恢復(fù)情況。本研究是經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情并同意。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后血腫消除情況：術(shù)后患者血腫消除90%以上者58例，其余3例血腫消除70%～90%(圖1A～D)。出現(xiàn)并發(fā)癥20例。其中肺部感染10例，再出血4例，腦梗死4例，消化道出血2例。此外，死亡1例，死亡原因為手術(shù)大出血，家屬放棄治療死亡。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后共隨訪到40例患者，其中37例明顯好轉(zhuǎn)(圖1E、F)，2例無明顯改善，1例病情加重。

圖1 A、B：術(shù)前頭顱CT；C、D：直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂基底節(jié)區(qū)顯微手術(shù)后復(fù)查頭顱CT；E、F：術(shù)后隨訪復(fù)查頭顱CT

3 討論

在腦血管疾病中，高血壓腦出血的致殘率和致死率均非常高，是一種治療起來非常棘手的疾病。臨床治療中，曾常采用大骨瓣開顱，消除血腫后去骨瓣減壓，這種手術(shù)方式造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，其患者年齡<65歲[5-6]，且需神志淺昏迷至中度昏迷者。出血部位主要在小腦、殼核、基底節(jié)和皮層。幕上出血量一般>30 mL，幕下出血量則一般>10 mL。手術(shù)提倡盡早，不能拖延，應(yīng)爭取在7 h內(nèi)完成，盡快減輕腦組織壓迫，以提高病癥治愈率及生存質(zhì)量。且術(shù)后遺留顱骨缺損，需要通過第2次手術(shù)進行顱骨的修補，因此患者的恢復(fù)速度較慢，且不能很好地控制并發(fā)癥發(fā)生。隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)理念逐漸得到廣泛傳播，以其創(chuàng)傷小，損傷少等特點，更易為患者所接受。而在腦出血的手術(shù)治療中，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)的治療方法逐漸普及且應(yīng)用廣泛，該手術(shù)治療方法顯著優(yōu)于大骨瓣開顱手術(shù)方法，可以更加徹底地進行止血，且創(chuàng)傷小，治療效果良好，提高了腦出血患者的生存質(zhì)量，但該手術(shù)治療方法仍存在顱骨缺損和并發(fā)癥控制較難等問題[7-8]。

本科室在參考以往臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，并查閱大量文獻，采用直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂基底節(jié)區(qū)顯微手術(shù)的治療方案，該手術(shù)治療方案的操作要點：(1)切口為直切口，位置于顴骨的上方，耳屏之前，發(fā)際線以內(nèi)。切口位置需根據(jù)血腫位置進行一定的調(diào)整，為避免顳肌被橫斷，切割方向應(yīng)沿著顳肌纖維的走向。在術(shù)后需行骨瓣的復(fù)位及固定工作，該工作可很好解決顱骨缺失的問題，從而很好的控制住切口疝、頭皮感染和顱內(nèi)壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。(2)頭皮被切開后，使用電鉆鉆出一孔，使用銑刀銑開小骨瓣，在骨邊緣處鉆孔，懸吊硬腦膜后，取下牽開器。(3)在分離外側(cè)裂時，需注意切勿導(dǎo)致外側(cè)裂血管的損傷。有些外側(cè)裂難以分離，不能強行分離，以免造成物理損傷，可通過清除皮層造瘺血腫的方法進行解決。(4)在清除血腫時，因出血大部分來自位于前方的豆紋動脈，所以一般選擇從血腫的前方開始清除工作。清除順序須遵守以下原則，先清除較軟的凝血，再清除較硬的凝血，操作人員需要對吸引器的吸力進行控制。因較硬的凝血塊往往來自出血部位，因此在清除時需更加小心，嚴格遵守操作規(guī)定。丘腦中線處的凝血塊如不易清除可不強形清除，以此防止繼發(fā)感染的發(fā)生。(5)血腫形狀較長且不規(guī)則的，在手術(shù)進行當中要適時的調(diào)整腦壓板的位置和調(diào)節(jié)顯微鏡的角度，方便血腫的清除操作[11-12]。

本研究說明，小骨瓣開顱顯微手術(shù)不僅可達到小骨窗開顱顯微手術(shù)的治療效果，且只有手術(shù)常見并發(fā)癥的發(fā)生，小骨瓣開顱顯微手術(shù)可杜絕顱內(nèi)壓升高、切口疝和頭皮感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后共隨訪到40例患者，其中明顯好轉(zhuǎn)37例，無明顯改善2例，病情加重1例。這說明患者的恢復(fù)速度較快，恢復(fù)情況較好，要優(yōu)于小骨窗開顱顯微手術(shù)患者的治療效果。此外，小骨窗開顱手術(shù)會造成顱骨缺損，缺損長度約<3 cm，因此會導(dǎo)致患者骨窗內(nèi)陷，嚴重影響患者的美容情況，易造成患者的安全感缺失，在工作生活中會對患者造成很重的精神壓力和心理負擔。而小骨瓣開顱后會進行顱骨復(fù)位，從而避免了患者顱骨缺損導(dǎo)致的顱骨缺陷問題的發(fā)生，不會影響患者的美容情況，從而不會增加患者的精神壓力和心理負擔，這對于患者的恢復(fù)速度無疑有很好的促進作用[13-15]。與小骨窗開顱顯微手術(shù)相比，小骨瓣開顱顯微手術(shù)是在小骨窗開顱顯微手術(shù)的基礎(chǔ)上進行的手術(shù)技術(shù)延伸，因此手術(shù)技術(shù)和操作難度上并無增加，且更加符合微創(chuàng)神經(jīng)外科理念，手術(shù)結(jié)果更加滿足患者的心理預(yù)期，因此患者的接受程度會更高。

直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂基底節(jié)區(qū)顯微手術(shù)的治療結(jié)果良好，且很好地控制了一些并發(fā)癥的發(fā)生，在微創(chuàng)基礎(chǔ)上，顯著提高了患者的恢復(fù)速度和恢復(fù)效果，減輕手術(shù)對于患者產(chǎn)生的精神壓力和心理負擔，雖遠期結(jié)果還要繼續(xù)觀察，但近期的治療效果良好且顯著，值得臨床推廣。

[1] 楊佳強，張鉞，余勝坤．經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路與顳部直切口皮層入路顯微治療高血壓腦出血的臨床研究[J]．東南大學學報(醫(yī)學版)，2016，35(4)：540-543．

[2] 郭致飛，趙兵，吳德俊，等．直切口小骨瓣開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并發(fā)腦疝的臨床效果[J]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2016，10(19)：2 965-2 968．

[3] 徐鳳科，包金鎖，陳偉，等．直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)治療[J]．中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(2)：41-42．

[4] 周良東，夏連貴，陳琳，等．直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效觀察[J]．安徽醫(yī)學，2015，36(8)：966-969．

[5] 周建軍，官測林，胡方進，等．超早期小翼點切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床觀察[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(24)：7-9．

[6] 任曉林．顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效[J]．中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2016，33(5)：531-532．

[7] 張旭，丁志君，趙偉，等．直切口小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血[J]．徐州醫(yī)學院學報，2014，34(11)：750-751．

[8] 黃銳．直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)對高血壓基底核區(qū)腦出血患者的預(yù)后研究[J]．陜西醫(yī)學雜志，2016，45(8)：997-998．

[9] 周德才，王少雄，黃程．經(jīng)外側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血對比研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，12(3)：32-33．

[10] 梁衛(wèi)東，錢令濤，王永志，等．直切口小骨瓣開顱在高血壓腦出血手術(shù)中應(yīng)用44例[J]．蚌埠醫(yī)學院學報，2014，39(7)：884-885．

[11] 陳志標，湯偉強，蔡紅，等．神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨瓣治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血26例臨床分析[J]．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2015，28(1)：23-25．

[12] 何曉云．大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)和鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效對比觀察[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15(16)：1 612-1 614．

[13] 解崗．個體化手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血45例[J]．蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40(10)：1 373-1 374．

[14] 錢明，趙偉，蔡剛．小骨窗微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效比較[J]．實用醫(yī)學雜志，2015，31(23)：3 889-3 891．

[15] Li Q，Wan J，Lan X，et al．Neuroprotection of brain-permeable iron chelator VK-28 against intracerebral hemorrhage in mice[J]．J Cereb Blood Flow Metab，2017，37(9)：3 110-3 123．

Clinicalanalysisofstraightincisionsmallboneflapinpatientswithcerebralhemorrhageinlateralbasalganglia

ZOUTaotao*，WUXiangbai

*YiduFirstPeople’sHospital，Yidu443300，China

ObjectiveTo investigate the microsurgical effect of straight incision small bone flap in patients with cerebral hemorrhage in lateral basal ganglia．MethodsA total of 61 patients with intracerebral hemorrhage were treated with microsurgery from July 2014 to July 2015．The clinical data were analyzed retrospectively．The postoperative hematoma evacuation，complications and follow-up results were reported．ResultsA total of 58 patients with hematoma were recruited in 12 hours after operation．There were 20 patients with complications and 1 patient died．The follow-up period was 3 to 10 months，followed by 40 cases；the patient’s condition was aggravated in 1 case，stayed no change in 2 cases，and significantly improved in 37 cases．ConclusionMicrosurgical of straight incision small bone flap is less invasive，can promote the fast recovery and reduce the surgical complications in patients with cerebral hemorrhage in lateral basal ganglia．The therapeutic effects is clear and this therapy is worthy of clinical promotion．

Cerebral hemorrhage；Small bone flap；Basal ganglia；Microsurgery；Lateral cleft

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.015

宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項目(A17-301-08)

鄒滔滔(1981-)，本科，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)外科學。Email：664787310@qq.com

R743.34

A

1673-5110(2017)23-0060-03

(收稿2017-06-23)

關(guān)慧

信息：鄒滔滔，吳相柏．直切口小骨瓣經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：60-62．