宋成憲 李 舜 薛森新 陳廣恩 謝澤良 林 君

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510150

·論著臨床診治·

靳氏舌三針聯(lián)合Schuell刺激法治療腦卒中后Broca失語(yǔ)臨床研究

宋成憲 李 舜△薛森新 陳廣恩 謝澤良 林 君

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510150

目的觀察靳氏舌三針聯(lián)合Schuell刺激法治療腦卒中后Broca失語(yǔ)的臨床療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的61例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(31例)和對(duì)照組(30例)，試驗(yàn)組采用靳氏舌三針聯(lián)合Schuell刺激法訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)Schuell刺激法語(yǔ)言訓(xùn)練，1次/d，每周5次，每次每個(gè)項(xiàng)目30 min，共治療3周。分別于治療前后采用中國(guó)功能性語(yǔ)言溝通能力檢查法(CFCP)評(píng)價(jià)患者語(yǔ)言溝通能力的變化，用波士頓失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(BDAE)評(píng)價(jià)病情變化情況。結(jié)果2組治療前CFCP評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組CFCP評(píng)分均較治療前有顯著提高(P<0.01)，且試驗(yàn)組CFCP評(píng)分增加更為顯著，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組臨床總有效率為87.10%，對(duì)照組為76.67%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論靳氏舌三針聯(lián)合Schuell刺激法可以改善腦卒中后Broca失語(yǔ)患者的言語(yǔ)溝通能力，優(yōu)于單純的語(yǔ)言訓(xùn)練，具有較好的臨床療效。

靳氏舌三針；言語(yǔ)訓(xùn)練；腦卒中；Broca失語(yǔ)；Schuell刺激法

Broca失語(yǔ)是優(yōu)勢(shì)半球額下回后部Broca區(qū)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，是腦卒中后常見(jiàn)的失語(yǔ)癥類(lèi)型，主要表現(xiàn)為自發(fā)言語(yǔ)呈非流暢性，但理解能力相對(duì)較好。Broca失語(yǔ)嚴(yán)重影響患者與他人的交流能力，不但對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重影響，也給整個(gè)家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。西醫(yī)目前對(duì)于失語(yǔ)癥的治療尚無(wú)快速有效的方法。近年來(lái)，中醫(yī)中藥在治療中風(fēng)后失語(yǔ)方面取得不錯(cuò)的效果，尤其是針刺已經(jīng)成為治療中風(fēng)后失語(yǔ)的主要手段之一[2]。本研究通過(guò)觀察靳氏舌三針聯(lián)合Schuell刺激法治療Broca失語(yǔ)癥的療效，期望為Broca失語(yǔ)癥的治療探索更為有效的方法。

1 資料與方法

1．1臨床資料所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例為2016-05—10在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科或神經(jīng)內(nèi)、外科住院患者，共61例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組31例，對(duì)照組30例。2組性別、年齡、病程、文化程度和卒中類(lèi)型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》中有關(guān)腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。Broca失語(yǔ)的診斷參考中國(guó)康復(fù)研究中心的《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查表》進(jìn)行評(píng)定后確診。

表1 2組一般資料比較

1．3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病，病程2周～6個(gè)月；(3)年齡35～70歲；(4)病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，無(wú)視力和聽(tīng)力障礙，能夠配合完成試驗(yàn)；(5)自愿參加。

1．4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神性疾病，不能配合檢查和治療者；(2)合并心、肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病，生命體征不穩(wěn)定的患者；(3)凝血功能?chē)?yán)重異常者；(4)非卒中所引起的Broca失語(yǔ)患者；(5)有暈針史者。

1．5剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)不能按照試驗(yàn)要求進(jìn)行治療；(2)試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化、嚴(yán)重的并發(fā)癥或不良反應(yīng)及再次發(fā)生腦卒中。已超過(guò)一半療程者，計(jì)入療效統(tǒng)計(jì)。

1．6盲法將接診者、治療者、康復(fù)評(píng)定者及統(tǒng)計(jì)員彼此分開(kāi)。接診者負(fù)責(zé)將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)入院時(shí)間順序按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，并將結(jié)果告知治療者。治療者負(fù)責(zé)實(shí)施相應(yīng)的針刺及語(yǔ)言康復(fù)治療?？祻?fù)評(píng)定者只負(fù)責(zé)對(duì)入組患者在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行語(yǔ)言功能評(píng)定。統(tǒng)計(jì)員不參與具體的研究過(guò)程，不清楚患者的具體分組情況，只負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作。

1．7治療方法對(duì)照組采用Schuell刺激法進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練[4]，具體訓(xùn)練方法如下：(1)口腔發(fā)音器官的訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練、鼓腮、圓唇、噘嘴、彈舌等構(gòu)音器官訓(xùn)練及發(fā)音訓(xùn)練；(2)口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練，包括單字產(chǎn)生、復(fù)述、系列語(yǔ)、圖命名、范疇內(nèi)找詞、動(dòng)詞產(chǎn)生、語(yǔ)句完形、語(yǔ)句產(chǎn)生、描述等訓(xùn)練；(3)文字表達(dá)訓(xùn)練，包括聽(tīng)寫(xiě)、抄寫(xiě)、描寫(xiě)等訓(xùn)練；(4)聽(tīng)理解訓(xùn)練，包括聽(tīng)辨音訓(xùn)練、詞-圖匹配訓(xùn)練、執(zhí)行指令訓(xùn)練等；(5)閱讀理解訓(xùn)練，包括語(yǔ)詞理解訓(xùn)練、朗讀單詞、句子、短文等訓(xùn)練。1次/d，每次30 min，每周5 d，共治療3周。試驗(yàn)組在Schuell刺激法的基礎(chǔ)上，配合靳氏舌三針治療[5]。第一針為上廉泉，在頜下正中一寸，舌骨與下頜緣之間凹陷中；第二針、第三針在上廉泉旁開(kāi)0.8寸。操作方法：針刺時(shí)，患者取仰臥位，選用0.35 mm×40 mm毫針，常規(guī)75%乙醇局部消毒，單手快速進(jìn)針，針尖向舌根方向呈45°～60°斜刺入25～35 mm，在得氣的基礎(chǔ)上，行提插捻轉(zhuǎn)手法20 s，使舌根有酸麻脹痛感，并發(fā)出聲音為佳。留針30 min，每10 min捻轉(zhuǎn)1次，每次捻轉(zhuǎn)20 s，行平補(bǔ)平瀉手法，出針后鼓勵(lì)患者盡量大聲說(shuō)話。

1．8觀察指標(biāo)于治療前及治療3周后采用中國(guó)式功能性語(yǔ)言溝通能力檢查法(Chinese functional communication profile，CFCP)評(píng)價(jià)患者語(yǔ)言溝通能力變化情況，量表包括5個(gè)部分、25個(gè)項(xiàng)目，總分最高250分，得分越高，語(yǔ)言溝通能力越好。采用波士頓失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(BDAE)評(píng)價(jià)患者的病情嚴(yán)重程度，BDAE分為0～5級(jí)，級(jí)別越高，說(shuō)明失語(yǔ)癥病情越輕[6]。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：BDAE評(píng)級(jí)進(jìn)步2級(jí)及以上；有效：BDAE評(píng)級(jí)進(jìn)步1級(jí)；無(wú)效：BDAE評(píng)級(jí)無(wú)進(jìn)步或下降?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．1 2組CFCP評(píng)分比較所有患者順利完成試驗(yàn)。2組治療前CFCP評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組CFCP評(píng)分均較治療前顯著提高(P<0.01)；其中試驗(yàn)組CFCP評(píng)分增加更為明顯，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后CFCP評(píng)分比較

2．2臨床療效治療后，雖試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

目前，Broca失語(yǔ)癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多數(shù)研究認(rèn)為可能與病變本身直接破壞了大腦優(yōu)勢(shì)半球的Broca區(qū)或損害了與Broca區(qū)相聯(lián)系的皮層下結(jié)構(gòu)(基底節(jié)區(qū))有關(guān)[7]。Broca區(qū)的腦組織因損傷導(dǎo)致細(xì)胞膜受損引起興奮氨基酸、氧自由基、細(xì)胞凋亡因子、炎癥因子等有害物質(zhì)的釋放增加，并引發(fā)一系列的生物化學(xué)反應(yīng)，最終導(dǎo)致軸突損傷和神經(jīng)元的死亡[8-9]。而皮層下結(jié)構(gòu)的損害可以影響與Broca區(qū)的纖維聯(lián)系，導(dǎo)致語(yǔ)言中樞的神經(jīng)元興奮性降低，表現(xiàn)為局部血流量降低或低代謝狀態(tài)。有研究表明，各種類(lèi)型的失語(yǔ)癥均與語(yǔ)言功能區(qū)的低灌注狀況呈正相關(guān)[10-12]。

語(yǔ)言訓(xùn)練是治療失語(yǔ)癥的重要方法，而Schuell刺激法是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種語(yǔ)言訓(xùn)練方法[13]。它是應(yīng)用強(qiáng)的、控制下的聽(tīng)覺(jué)刺激，最大程度地促進(jìn)失語(yǔ)癥患者對(duì)損害的言語(yǔ)符號(hào)系統(tǒng)的再建和恢復(fù)[14]。Schuell刺激法可以根據(jù)不同的失語(yǔ)癥類(lèi)型進(jìn)行有側(cè)重的訓(xùn)練，Broca失語(yǔ)癥患者主要由于語(yǔ)音編碼與發(fā)音障礙所致，而音位編碼功能相對(duì)正常，所以，Broca失語(yǔ)患者的訓(xùn)練重點(diǎn)在于構(gòu)音、口語(yǔ)和文字表達(dá)的訓(xùn)練[15]。有研究表明，Schuell刺激法可以有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)[16]。

針灸治療中風(fēng)失語(yǔ)癥在我國(guó)具有悠久的歷史。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)失語(yǔ)病因病機(jī)系風(fēng)、火、痰、瘀之邪阻滯心脈，上擾神明，閉阻舌竅而致舌強(qiáng)不語(yǔ)[17]。而舌通過(guò)分布周身的經(jīng)絡(luò)，直接或間接與五臟六腑相聯(lián)系，且舌是重要的輔助發(fā)聲器官，舌的靈活程度也決定言語(yǔ)是否清晰。故通過(guò)針刺與舌相關(guān)的穴位，可以調(diào)節(jié)臟腑，疏通氣血，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)[18]。靳三針療法是以全國(guó)名老中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授為主創(chuàng)立的一套特色針灸治療方法[19]。有研究表明，靳氏舌三針在治療中風(fēng)失語(yǔ)方面效果良好[20]。舌三針之上廉泉、左右廉泉位于甲狀軟骨與舌骨之間。在解剖結(jié)構(gòu)上，此處神經(jīng)分布復(fù)雜，主要有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及其分支以及下頜舌骨肌神經(jīng)等，共同支配咽部肌肉及聲帶的正常功能[21]。舌三針治療中風(fēng)失語(yǔ)的作用機(jī)制尚不十分清楚，有研究認(rèn)為，針刺舌三針通過(guò)刺激舌體根部的神經(jīng)，從而反射性增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，對(duì)語(yǔ)言中樞受損的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，并使周?chē)词軗p的大腦皮質(zhì)進(jìn)行有效代償，重建語(yǔ)言活動(dòng)的神經(jīng)通路，從而促進(jìn)患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)[22-24]。

本研究顯示，2組患者治療后CFCP評(píng)分均較治療前有顯著提高(P<0.01)，且試驗(yàn)組CFCP評(píng)分增加更為顯著，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在臨床療效方面，雖兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組總體有效率仍明顯高于對(duì)照組，提示靳氏舌三針聯(lián)合Schuell刺激法可以更加有效地提高Broca失語(yǔ)癥患者的言語(yǔ)溝通能力，兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用具有一定的協(xié)同作用。但本文為初步研究，存在許多不足之處，如樣本量較小、語(yǔ)言評(píng)定方法及分組較為簡(jiǎn)單、觀察時(shí)間短等，希望在今后的臨床工作和研究中能夠予以完善和提高。

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ClinicalresearchonBrocaaphasiaafterstrokebyJin’sthreeneedlestherapycombinedwithSchuellstimulationmethod

SONGChengxian，LIShun，XUESenxin，CHENGuang’en，XIEZeliang，LINJun

DepartmentofRehabilitationMedicine，theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510150，China

ObjectiveTo observe the clinical effect of Jin’s three needles therapy combined with Schuell stimulation method in the treatment of Broca aphasia after Stroke．MethodsThe cases were randomly divided into treatment group (n=31) and control group (n=30)．The treatment group

Jin’s three needles therapy and Schuell stimulation method，while the control group only received Schuell stimulation method．Patients received the treatment once a day，5 times a week for 3 weeks．CFCP and BDAE were used to evaluate the language capability before and after treatment．ResultsThere was significant difference on CFCP scores between the two groups after treatment(P<0.01)．The CFCP scores of the treatment group were significantly higher than that of the control group(P<0.05)．The effective rates were 87.10% and 76.67% in treatment group and control group respectively．ConclusionThe results indicate that Jin’s three needles therapy combined with Schuell stimulation method can significantly improve the language and communication abilities of stroke patients with Broca aphasia，and have a better clinical therapeutic effect than the Schuell stimulation method．

Jin’s three needles therapy；Speech training；Stroke；Broca aphasia；Schuell stimulation method

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.009

廣東省中醫(yī)藥局課題(編號(hào)：20161174)

△通信作者：李舜(1968-)，男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：失語(yǔ)癥的康復(fù)治療、功能磁共振研究及眩暈的康復(fù)治療。Email：shunli168668@163．com

R743.3

A

1673-5110(2017)23-0035-04

(收稿 2017-03-16)

夏保軍

信息：宋成憲，李舜，薛森新，等．靳氏舌三針聯(lián)合Schuell刺激法治療腦卒中后Broca失語(yǔ)臨床研究[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：35-38．